编前语

在今年1月召开的中国呼吸学科发展大会上，「推行主诊医师负责制并与专培有机衔接」作为年度大会主题，引起广泛关注。在6月的CACP 2024年会上，大会主题「深刻领会主诊医师负责制并积极推行」再次聚焦主诊医师负责制。在参与两次大会准备的过程中，我们曾特别采访了多位主诊医师，采访中，他们无一例外地表达了强烈感慨。在一次次的犹豫、纠结和决策之后，主诊经历所带来的极大挑战和快速成长，使他们感受到了极大的职业自信和成就感。为此，《呼吸界》将推出系列专访《我在主诊》，请奋战在最一线的主诊医师们谈谈他们面对冲突、困惑和纠结时如何拨开迷雾找到方向。相信每一位医生读者都会从中感受共鸣，找到自己。同时我们也期待更多的主诊医师能够踊跃投稿，分享您宝贵的经验与感悟（投稿邮箱：editorhuxijie@163.com）。

本期人物

江瑾玥：重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科副主任医师、副教授。

江瑾玥主诊医师带医疗组查房。

「上任之前，我对主诊医师这个岗位的认知，就是把自己所积累的临床诊疗经验通过胆大心细的决策力，让自己的能力得到集中展现。但真正上岗以后，随着每天接触和管理病例越来越多，我清晰地认识到，它考验的不仅仅是能力，而是面对未知的勇气。这种勇气一部分来源于自身，但很大一部分其实来源于陪着我一起作战的团队、科室。」

采访中，江瑾玥医师与我们分享了她胜任主诊医师岗位的「秘诀」，这与她所在的团队，以及在带教工作中积累的经验密不可分。

想当好主诊就要有发现新问题的「本能反应」……这个复杂案例给我带来了极大的职业自信和成就感

「我们科室是医院首批尝试实施主诊医师负责制的试点之一，该制度于今年6月1日正式启动。作为首批主诊医师中的一员，我感到无比荣幸和自豪。实际上我的工作除了临床诊疗，还包括教学等等，除了本科的教学，还涉及从实习生到住培生，再到专修、专培进修生的带教。在我们医疗组，学生们的身份是作为医生，要与我们一同去管理患者，这也就相当于随着我们经验及职称的不断提升和积累，我们带教出来的学生层次也会不断地提升和变化。所以我一直认为带教对于临床工作有非常大的正反馈作用，为了有效地指导学生，老师必须首先规范自己的行为，这种『教学相长』的环境和氛围，构成了教学医院的独特优势。」

「在我的带教经历中，曾与学生们一起学习并解决了一个复杂的病例：有一位来自重庆某区县的54岁的男性患者，他也从事医疗相关工作，于今年7月份首次来到我院就诊。这位患者在过去六个月里遭受了『反复咳嗽』的困扰，并先后于当地规模最大的一家区级医院和一家著名的三甲医院等多家医院求诊。两个月前，他接受了支气管激发试验和呼出气一氧化氮（FeNO）测定，结果显示FeNO异常升高至122个单位，远高于正常范围。胸部CT显示，他的右肺下叶内基底段存在狭窄，并伴有轻微炎症反应。」

「综合其长期的慢性咳嗽症状以及支气管激发试验的阳性结果，外院对他的临床诊断是『咳嗽变异性哮喘』。根据常规治疗方案，医生为他开具了吸入性激素和孟鲁司特钠口服药物进行治疗。患者最初感到非常高兴，因为病情终于得到了确诊。然而，一个多月的治疗结束，他的症状并未有任何改善，于是又转至重庆另一家大医院进行CT复查，这次结果显示，他原有的右肺下叶病变加剧，左肺也出现了新的病变，医生此时考虑他可能是哮喘合并肺炎，给予了一周的抗生素治疗。但这次治疗仍然没能缓解他的咳嗽。因此，当患者来到我们这里时，情绪已处于极度焦躁不安的状态。」

气道介入手术

「我们从患者的病史、职业史、生活史均未发现任何异常，鉴于其病灶持续存在较久，我决定先为他安排气管镜检查。镜检中，我观察到与CT影像相对应的部位存在很粘稠的粘液栓，这表明可能存在感染，因此又进行了病原学的mNGS检测，结果回报了一种我们从未曾听过的真菌——『普通裂褶菌』。」

「根据过往经验，如果遇到从未听闻的菌种，大多都可能是杂菌，或是寄居于人体的正常菌群，其中非致病性菌种更为常见，这也是我的初步直觉。然而，我们不能轻率地做出假设和推测。我的导师、科主任郭述良教授经常强调：『在临床上如果遇到知识盲点，决不能直接略过，因为你忽略的问题有可能就是最关键的诊断或治疗线索。』于是我与进修生一起查阅相关文献，进修生率先找到了资料，我们便在小组内一起学习分享。」

「这种疾病确实疑难又少见，临床发病率极低，全球范围内可能仅记录了数十例，即便临床医生和微生物学专家，对此疾病的认识也相当有限，因此，临床上要做出诊断是极具挑战性的。治疗方面，我们参考了国内外相关案例的文献报告，它与『变异性支气管肺曲霉病（ABPA）』有一定相似之处。在主任的层层引导下，我们此时急切地想要解决一个疑点：患者本身并无基础疾病，为何会感染这种罕见的真菌？他的妻子生活在相同环境中，却为何未被感染？我们必须查清患者感染的潜在原因，否则他今后可能面临反复感染的风险。」

2024年8
月22日，江瑾玥医师出门诊

「我仔细查看文献，发现普通裂褶菌通常寄生于枯萎腐烂的有机物，尤其腐烂的树木，可患者并非从事园艺方面的工作，我便有意识地详细询问患者的生活习惯和个人爱好，后来从他妻子口中得知，患者喜欢养花，我紧接着又问：『那他有没有接触一些比较容易腐烂的树木？』他妻子立马抢着回答说，他是一个兰草资深爱好者，家里养了200多盆兰草，而在种植兰草的过程中，恰好就需要用到一些腐烂的松树皮……至此，我们终于找到了患者感染的真正潜在原因：长期接触腐烂的松树皮，导致吸入大量裂褶菌。」

「联想到ABPA患者通常会查出鼻窦炎，我也不放心地专门为患者做了一次鼻窦CT，发现他竟真有鼻窦炎。而这也能够说明可能他平时症状并不明显，一旦免疫力低下，就可能感染。我突然有了一种豁然开朗的感觉。」

「治疗方案很快确定，加抗真菌药治疗一星期后，患者症状明显好转。一个月后再返院复查，他咳嗽症状已完全消失，肺部的病变也基本吸收了。患者在出院前给我写了长长的一封感谢信。」

「对这个病例，其实我深有感触的还有每次去查房，患者及其家属对我都非常感激，这种反馈让我体会到了以前作为主治医生时从未有过的认同感和成就感。这类病例不仅考验了主诊医师的综合能力，同时也更加让我坚定地认为：临床医生一定要有不断探索的精神，想当好主诊，一定要有发现新问题的『本能反应』，它极大的体现了我们对患者的责任心。」

江瑾玥
主诊医师带组查房

第一天当主诊我的状态与想象中的「干脆利落」相去甚远……心情是有落差的，但从那天开始我就有了一个新的习惯

「过去两个多月，对我而言完全算是一段『新征程』。它不仅充满了活力，也极具挑战性。我印象最深的是当主诊第一天，当天恰逢6月1日『国际儿童节』，我组上有15名患者的大查房，病房中有几位患者的情况尤为棘手，其中一位经过多次化疗的患者出现了耐药，我必须决定其后续治疗方案：是继续全身化疗？还是更换治疗方案？亦或是进行二次活检？还有患者的身体状况、家庭经济情况以及个人治疗意愿，这些都需要综合考量。当我的住培生、进修生开始问我：『江老师，这个患者该如何调整方案？』我根本无法立即给出准确的答案。」

「然而就在上任之前，我还认为自己肯定不会有任何压力或紧张，毕竟我拥有11年的临床经验，也是全国首批PCCM专培学员之一，并且曾有1年时间深入基层参与乡村振兴帮扶工作。在那里，作为专家团队的一员，我们的任务不仅限于技术层面，还包括为当地医生提供指导，帮助他们掌握新技术、进行医疗查房、参与疑难病例的会诊。在关键时刻，我们还需挺身而出，独立作出决策，协助管理新冠患者，那段经历也让我积累了一定的独立决策经验。所以，当去年我们主任提出试行主诊医师负责制，科室便开始了针对这一制度的考核和培训，并且与我进行了谈话。我对这个岗位充满了向往和期待，也渴望能够拥有自主权和决策权，独立参与患者的治疗决策。」

国家乡村振兴“组团式”帮扶，图左是在基层医院查房，图右是在基层医院开展科内讲座

「正因如此，所以第一天上岗的大查房，我的状态与我想象中的那种『干脆利落』可以说是相去甚远。还有一位患者，他是因结核感染导致左主支气管完全闭塞，当时面临两个选项：一是尝试介入治疗，以期打通左主支气管；二是接受手术，切除病变一侧的肺叶。肺叶切除意味着永久性的损失，患者未来只能依靠单侧肺部，这对于年轻患者或许尚可接受，但对于年长者而言可能难以承受。因此，这类患者的临床处理非常棘手，许多医院对此束手无策。我科在介入治疗方面有所专长，因此常会收进其他医院无法处理的复杂气道狭窄患者，这位患者的家属就是带着极大的期待来到我们这里的。」

「对于主支气管完全闭塞，介入治疗需要使用冷冻、电刀以及穿刺针进行探查，因为没有现成的路径，我们就像是『盲人摸象』，必须不断尝试。我们为这位患者进行了两次气道介入治疗，但仍未成功。加上之前在外院的两次尝试，他总共接受了四次介入治疗，均未见成效。这时，我们不得不与患者沟通，他同样也面临选择：是继续尝试介入治疗？还是选择外科手术切除一侧肺？因为这类患者几乎每半个月就需要到医院进行一次介入治疗，他们的后续治疗方案，科室内还需要组织讨论，甚至邀请胸外科等其他科室一起进行多学科团队（MDT）的讨论。」

气道介入手术

「那天查完房下来，我的心情是有落差的，『原来主诊医师的内涵真不是单纯的立即给患者下决策这么简单，决策合不合适，前提是自己要有扎实的临床功底，需要对疾病有深刻的理解和高超的技术水平』……从那天起，我就有了一个新的习惯：头一天下班前，我一定会把自己主管的所有病例调出来，把每一位患者的信息梳理得清清楚楚，病情较为特殊的，我就会提前单独看，把拿不准的问题全部列出来，能查资料解决最好，查不到的就与同事一起讨论，或者请教擅长的专家老师，做到心中有数，确保自己在查房时能够应对自如，避免再次出现第一天时的无措感。」

「我习惯在查房时一旦发现有特殊情况，便立即先与患者家属沟通，这样的过程通常导致查房时间较长，但我的目的是确保患者家属的配合，使他们能够充分参与治疗过程。我认为，现代医疗的模式已不再是医生单方面决定一切，而是首先需要明确患者的需求，并鼓励患者及其家属积极参与到治疗中来。尤其是这两个月的主诊经历之后，我有了新的认识：主诊医师的决策并非孤立无援，而是在听取包括患者家属在内的团队成员的各方面意见后，综合权衡，做出最恰当的决策。」

江瑾玥主诊医师带组查房

她的气管上段有大量新生物，导致严重的气管狭窄，随时可能窒息……这是我当主诊后遇到的最大一次挑战

「还有一位76岁的藏族老婆婆，从遥远的西藏昌都转诊至我院。她长年生活在海拔4000米以上的高原，是地道的牧民，此次生病前她从未进医院看过病。不久前，她颈部一个不断生长的包块已经大到了压迫气管导致呼吸和吞咽困难，昌都市某医院通过B超检查，发现是一个化脓性的包块，于是医生为她进行了脓液引流。」

「当时，我院与西藏的对口帮扶专家诊疗团队正在当地开展为期一周的指导工作，我们呼吸科的郭述良主任也在队伍之中。他们恰好就遇到了这位患者，便立即为她进行了气管镜检查，结果令人震惊——老人的气管上段有大量新生物，导致严重的气管狭窄。若不立即采取措施，患者极有可能随时面临窒息的危险。于是在医院间的对接协调下，这位患者乘坐飞机转运至我院。」

国家乡村振兴“组团
式”帮扶，图左为基层义诊，图右为指导新冠肺炎危重病例治疗

「现在回顾起来，可以说这个病例是我当主诊以后遇到的最大一次挑战。患者在抵达我院前，主任就已经召集了线上讨论，包括要做好哪些充分的应诊准备。」

「当这位患者被分配到了我的组上，我立刻感到了沉重的压力：第一，患者病情严重，随时有窒息的风险，这意味着一旦收治，我们可能需要迅速安排手术；第二，患方特意乘飞机从西藏前来就医，这表明他们对治疗抱有极高的期望，接诊后我们必须迅速而有效地解决问题；第三，患者到来后我们才发现，他们全家人只会说藏语，这使我们在与患方沟通病情和手术风险等重要信息时，可能会遇到理解上的障碍。」

「患者到达的那天刚好是星期五，我们组织了13个科室的多学科团队（MDT）讨论，我作为患者的主诊医师，将她的所有病历资料全部收集汇总，做成PPT向大家进行汇报。经过深入的讨论，我们倾向于诊断『甲状腺恶性肿瘤伴气管侵犯』。」

「实际上，患者最初颈部出现肿块时，就应当考虑进行穿刺活检。目前她的肿瘤已向颈部内部生长，并突破气管壁侵入气管内部，这个结果是患者及其家属始料未及的。他们原本以为，颈部肿块仅需引流和抗感染治疗，即便就算伴气道狭窄，通过介入治疗也能解决所有问题。」

「最终，在与患方充分沟通后，他们决定先做气道介入手术，解决呼吸困难的问题，再回家想办法。这位患者的手术很顺利，呼吸困难症状也很快得到了显著缓解。」

组织多学科疑难病例讨论

「要想当好主诊医师，我认为有两点非常重要，这也是我近期最大的体会：第一，诊疗思路一定不是『一成不变』的。做主诊一定不能固执己见，我们不仅要带下面自己医疗组的学生，大家一起思考，一起想办法，而在请求上级医师指导时，他们不断地通过一些提示来促进我们找答案，新的思路和火花都是在与上级和学生们的交流过程中迸发的；第二，一定要不断培养自己的『内驱动力』。做主诊一定要提前对患者的病情有识别、有预判、有评估，让自己管理患者的能力更强。同时，面对患者可能存在的风险，要有相应的预防措施和处理方案。」

「我的老师、同事们经常都会告诉我：『虽然主诊医师要面临独立做决策，但决不意味着你是一个人在战斗。』所以，正是因为我的身后有这样一个团队作支撑，他们是我的『底气』，当我遇到任何困难和挑战的时候，我才更有勇气迎难而上。」

指导单修学员读片

专家介绍

江瑾玥

重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科副主任医师、副教授，医学博士，住培导师，2023年于英国莱斯特大学研修；学术任职：中国健康促进委员会县域呼吸专委会委员、中华医学会结核病学分会呼吸内镜介入专委会秘书、中华全科医学培训工程呼吸专委会委员、中国康复医学会呼吸康复专委会青年学组委员、中国医疗保健国际交流促进会结核病学分会委员、重庆市医学会结核病学分会青委会委员、重庆市医师协会呼吸医师分会青委会委员兼秘书等；发表学术论文20余篇，参编学术专著6部,参编专家共识2部、技术规范1部，参编国家级规划教材3部。获重庆市科技进步二等奖、国家发明专利1项，主持省部级和院校级教改课题4项，作为主研人员参与国家十三五重大科技专项、国家自然科学基金等科研课题5项。获重庆市呼吸医师技能大赛二等奖、重庆市高校教师教学创新大赛奖二等奖、重庆医科大学教师创新大赛一等奖、重庆医科大学教学成果特等奖、重庆医科大学钱惪骨干教师奖、重医附一院优秀教师等荣誉。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry