男性，42岁；主诉：间断发热4月，咳嗽、咳痰3月。

现病史：

2022年12月患者因发热自测鼻咽SARS-CoV-2抗原呈阳性，两日后体温恢复正常，鼻咽SARS-CoV-2抗原转阴。

2023年1月患者逐渐出现咳嗽、白痰，未监测体温，无胸痛、胸闷、活动后气短、下肢水肿等不适。就诊当地医院，2月17日胸部CT示双肺多发磨玻璃影（GGO），主要位于左肺下叶（图A）。2月23日复查胸部CT示左肺下叶原有的GGO基本消散，左肺上叶出现多发GGO（图B）。予经验性抗感染治疗未见好转。

图 A、B

转诊上级医院，测体温最高38.6℃；实验室检查示LY# 400/μL，ESR 42 mm/h，其他血液常规检查均在正常范围；鼻咽SARS-CoV-2抗原呈阴性。先后给予莫西沙星和甲泼尼龙（80mg/d，共5天）治疗，仍有反复发热，胸部CT仍显示快速变化的游走性肺浸润影（图C、D、E、F，检查日期分别为3月4日、3月10日、3月17日、4月14日）。因持续发热、肺部浸润影病因不明转诊至我院。

图C、D、E、F，检查日期分别为3月4日、3月10日、3月17日、4月14日

其他病史：

既往史：2022年6月诊断为免疫性血小板减少症，2022年11月18日接受奥妥珠单抗治疗后测外周血B细胞计数为零。

个人史：否认吸烟史及特殊暴露史。

家族史：无殊。

体格检查：

T：37.8℃，BP：121/80 mmHg，P：83次/分，R：19次/分，SpO2：99%@RA；

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音；

心、腹查体无殊，双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：WBC 8.59×10^9/L，NEUT% 89.7％，LY# 0.64×10^9/L，EOS# 0.01×10^9/L，HGB 144g/L, PLT 152×10^9/L；

血生化：Alb 34g/L，TP 59g/L，LDH 316U/L, Cr 44μmol/L, K 3.6mmol/L；

凝血：Fbg 3.98g/L，D-Dimer 0.45mg/L FEU；

炎症：hsCRP 6.70mg/L，ESR 12mm/h；

TB细胞亚群：B# 0个/μl，T# 592个/μl，T4# 61个/μl，T8# 508个/μl，T4/T8 0.12；

免疫：抗核抗体谱17项、抗中性粒细胞胞质抗体、类风湿因子均阴性；

病原学：

嗜肺军团菌-IgM（+）7.14S/CO；

外周血培养（-）；痰培养（-）；

G试验、呼吸道病原体IgM九联检（-）；

血清SARS-CoV-2特异性抗体IgM及IgG均（-）；

鼻咽SARS-CoV-2抗原检测（-）

患者B细胞清除状态，是否存在新冠持续感染引发的间质性肺炎？

进一步诊治：

鼻咽拭子SARS-CoV-2 RNA检测阳性（Ct值为38.67）；

支气管肺泡灌洗液（BALF）颜色清亮；

BALF-SARS-CoV-2 RNA检测阳性（Ct值为31.72）；

BALF细胞分类：细胞总数 5.6×106个，AM 41%，L 57.5%，N 1.5%， E 0%；

BALF中T细胞亚群：CD4/CD8 0.2

最终诊断

新型冠状病毒持续感染

诊治与随访：

抗病毒治疗（奈玛特韦/利托那韦）联合新冠康复期血浆输注和甲泼尼龙（48mg/d）治疗后，患者临床症状明显改善，复查鼻咽拭子新冠核酸阴性。5月5日复查胸部CT（图G）示肺部间质性病变较前（图F，4月14日）明显消散，未见新发浸润影。之后激素逐渐减停。末次随访为2024年2月，胸部CT大致正常。

图 F、G

讨论

本例B细胞清除治疗后的患者感染SARS-CoV-2后机体未能有效清除病毒，胸部CT表现为游走性肺浸润影。游走性肺浸润影可见于机化性肺炎（OP）、嗜酸性肺疾病（例如慢性嗜酸性肺炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎和药物超敏反应综合征）、寄生虫感染和肺泡出血等疾病。本例患者血清和BALF中嗜酸性粒细胞计数正常、流行病学史阴性、BALF外观正常，可除外嗜酸性肺疾病、寄生虫感染和肺泡出血。胸部CT表现可符合OP样改变。OP分为隐源性OP （COP）和继发性OP（SOP），SOP可由各种病毒感染引起，包括腺病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒、流感和中东呼吸综合征冠状病毒，可能通过病毒抗原刺激免疫系统[1]。鉴于之前的研究发现：在既往接受过抗CD-20单克隆抗体治疗的患者中，SARS-CoV-2活动性复制的持续时间延长，并且OP的影像学特征在COVID-19患者中常见，因此我们推测本例患者出现SARS-CoV-2感染所致的SOP。

对于SOP的管理，治疗病因至关重要。奈玛特韦/利托那韦是一种新型口服抗病毒药物，标准疗程与进展至重症COVID-19或死亡的风险显著降低相关[2, 3]。鉴于奈玛特韦/利托那韦只能抑制病毒复制，因此需要SARS-CoV-2特异性抗体来实现病毒清除。康复期血浆含有COVID-19患者产生的保护性抗体，对于对SARS-CoV-2感染无充分抗体应答的患者若给予充足剂量，可降低住院率和病死率[4]。这种方法成功地治疗了本例患者。在COVID-19住院患者中，地塞米松降低了28日死亡率[5]。然而，对于胸部CT表现为OP样改变的患者，糖皮质激素的使用剂量和疗程尚未达成共识。B细胞耗竭型COVID-19合并SOP患者的糖皮质激素治疗策略有待进一步研究。

小结

持续COVID-19感染应纳入游走性肺浸润的鉴别诊断，抗病毒治疗联合恢复期血浆治疗有助于B细胞耗竭的COVID-19患者清除病毒。

当临床怀疑感染而常规病原学检查无阳性结果时，mNGS可能检测出常规培养难以发现的病原体（如厌氧菌等），但需要结合标本类型、临床病情对mNGS的结果进行解读。

参考文献

[1] DRAKOPANAGIOTAKIS F, POLYCHRONOPOULOS V, JUDSON M A. Organizing pneumonia [J]. The American journal of the medical sciences, 2008, 335(1): 34-9.

[2] HAMMOND J, LEISTER-TEBBE H, GARDNER A, et al. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19 [J]. The New England journal of medicine, 2022, 386(15): 1397-408.

[3] NAJJAR-DEBBINY R, GRONICH N, WEBER G, et al. Effectiveness of Paxlovid in Reducing Severe Coronavirus Disease 2019 and Mortality in High-Risk Patients [J]. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 2023, 76(3): e342-e9.

[4] THOMPSON M A, HENDERSON J P, SHAH P K, et al. Association of Convalescent Plasma Therapy With Survival in Patients With Hematologic Cancers and COVID-19 [J]. JAMA oncology, 2021, 7(8): 1167-75.

[5] HORBY P, LIM W S, EMBERSON J R, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 [J]. The New England journal of medicine, 2021, 384(8): 693-704.

作者：朱文艳、陈茹萱；审核：张婷

本文转载自订阅号「协和呼吸」

原链接戳：游走性肺浸润影一例 | 病例拾萃[47]·协和呼吸

本文完

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