我与大家分享慢性咳嗽的病因鉴别与规范诊治，这个话题大家想必非常熟悉，在临床工作，尤其是门诊中，慢性咳嗽需要我们很好地鉴别。

咳嗽是一把双刃剑，如果不咳嗽，异物会咳不出来，尤其是昏迷的病人，我们会刺激患者咳嗽，但过度咳嗽也不行，我们现在强调的是“咳嗽作为一种疾病，而非正常的咳嗽”。

如果基层医院没有很好的设备进行检查，那么是否有很好的经验性治疗呢？我将从我国慢性咳嗽的诊疗现状、其定义和临床分型以及经验性治疗三个内容与大家交流。

一、我国慢性咳嗽的诊疗现状

咳嗽影响全球广大人群，“慢性咳嗽”在全球的患病率为2.6%-18.5%，发病率相当高，不同地区的咳嗽情况也不同，我国的慢性咳嗽患病率最高为24.04%，目前我国慢性咳嗽诊疗现状调查显示，“咳嗽”是呼吸专科门诊最常见原因（近八成），其中又有近六成的患者病程超过8周，为慢性咳嗽，患者往往病程长、多次就医，治疗效果不佳，有时使用了许多药物后咳嗽也未能治愈，而且很长一段时间，慢性咳嗽的误诊率非常高，很多人认为“只要咳嗽就是急性支气管炎”，因此使用了抗生素，然而使用数周效果都不佳。

在过去的10年中，赖克方教授带领咳嗽联盟开展了许多工作，这种现象正在减少。但在一些基层医院中，慢性咳嗽诊疗现状仍严峻，基层进行的相关检查较少，容易“出现咳嗽，医生就判断患有气管炎，进而应用镇咳药和抗生素”，使用镇咳药和抗生素患者为100%、使用2种抗生素患者为75%，治疗效果不佳前往上级医院做其他检查患者为82%。对于慢性咳嗽的首要病因咳嗽变异性哮喘（CVA），超4成基层医生不了解CVA诊断标准，超8成基层医生反馈CVA控制不佳。

那么，我们追本溯源，哪些因素导致慢性咳嗽的高误诊率、低诊断率？

首先肺功能检测比例较低，全国的流行病学调查显示，肺功能检测比例较低，仅30%的患者实行肺功能检测，其次临床表现不典型，例如慢咳首要病因CVA常缺乏典型哮喘所具有的发作性胸闷、喘息、呼吸困难等临床症状，另外，临床医生对慢性咳嗽的病因分布认识不足，仍有20%~30%的少见病因易被忽视、误诊，很多情况下难以判断是炎症、还是感染、还是气道高反应，最后，病史询问不详细，部分医生未详细询问病史和整个诊治过程，未注意到咳嗽的性质、规律、发作诱因等，如干咳还是湿咳？夜间还是白天？以及是否有胸闷憋气等。

为了提高诊疗水平，我国许多慢性咳嗽领域的学者不断研究和创新，提供了大量研究供我们参考，以下为摘录。

1）慢性咳嗽的常见病因分布方面，咳嗽变异性哮喘(CVA)为首要病因，后续依次为上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、变应性咳嗽（AC）、胃食管反流性咳嗽（GERC）等。

2）确定FeNO在慢咳中的诊断价值。FeNO水平增高提示嗜酸粒细胞性气道炎症，可用于预测慢性咳嗽患者对激素治疗的反应，当肺功能和胸部CT正常时，使用各种药物效果不佳，那么FeNO可能有所提示。

3）建立咳嗽激发试验/鼻灌洗细胞分类检测，

4）建立诱导痰细胞分类检测方法，建立高渗盐水诱导痰检测方法，从科研转化临床，建立国人诱导痰细胞分类正常值（Eos<2.5%），明确诱导痰细胞分类在慢性咳嗽病因诊断的价值。

此外，还有开发小鼠咳嗽监测软件、应用24h食道pH-阻抗监测诊断GERC等等。

我国咳嗽指南也在持续更新中，从2005年我国第一个咳嗽指南草案诞生，经过不断更新，2018年，《咳嗽基层诊疗指南》发布，2021年，《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》发布。

二、慢性咳嗽的定义和临床分型

大家对咳嗽的分类及病因较熟悉了，少于三周的是急性咳嗽，大于8周的是慢性咳嗽，中间3-8周的是亚急性咳嗽。这里有很多可能重叠的情况，急性咳嗽的常见病因往往是普通感冒或急性气管-支气管炎；亚急性咳嗽和慢性咳嗽中有很多重叠的情况。

在亚急性咳嗽常见病因中，感染后咳嗽(PIC)非常常见，表现为“感冒好了，咳嗽没好”。例如大家熟悉的新冠感染后咳嗽，此外，还有咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征。

慢性咳嗽的常见病因与此相似，包括：咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、上气道咳嗽综合征(UACS)/鼻后滴流综合征（PNDS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、变应性咳嗽（AC）。很多慢性咳嗽可能是由亚急性咳嗽演变而来。

中国慢性咳嗽常见病因及病因分布如何？研究表明，咳嗽变异性哮喘占比最高，为32.6%。其次是上气道咳嗽综合征为18.6%，有些患者经常感觉鼻咽喉有粘液痰无法咳出；嗜酸粒细胞性支气管炎占比也很高，17.2%。

1、咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断和治疗

从定义上，CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。

诊断标准是慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽，其最大特点是干咳；支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率>10%, 或支气管舒张试验阳性许多时候检查结果为阴性，那怎么办呢？需要抗哮喘治疗，如有效则可以考虑CVA。

其治疗原则与典型哮喘相同，不能症状好转就立即停止。

2、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）的诊断和治疗

EB也是慢性咳嗽的常见病因，约占慢性咳嗽病因的13-22%，主要以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，痰嗜酸粒细胞增高，但气道炎症范围较局限，平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘患者，其炎症程度、氧化应激水平均不同程度低于CVA患者。大约三分之一患者合并变应性鼻炎。

诊断标准：慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰；肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF变异率正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。

因此，治疗方面建议首选ICS治疗，持续应用8周以上；初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10-20mg，持续3-5天。

3、变应性咳嗽（AC）的诊断和治疗

其病史与CVA相似，有些患者是遇到冷空气、特殊气味就咳嗽，然而没有气道高反应，仅是“刺激性干咳”，肺功能激发试验正常，嗜酸性粒细胞不高。这些慢性咳嗽患者具有特应质，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效。

诊断方面，慢性咳嗽，多为刺激性干咳；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；诱导痰嗜酸粒细胞不增高；具有下列指征之一：1.有过敏性疾病史或过敏物质接触史。2.变应原皮试阳性。3.血清总IgE或特异性IgE增高；糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。

治疗建议吸入ICS或口服抗组胺药治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素(3-5 d)。

4、上气道咳嗽综合征（UACS）诊断和治疗

上气道咳嗽综合征非常常见，很多人将其误诊为CVA，治疗效果并不理想，这是鼻部疾病，由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征，也称鼻后滴流综合征（PNDS)。这种咳嗽与CVA的咳嗽不同，CVA往往是撕心裂肺的干咳，但这是“鼻咽喉清不干净”，需要使劲咳嗽才能将其咳出。

由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否是鼻后滴流直接刺激或是炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，且部分患者并无明显的鼻后滴流感或相应体征，因此建议使用上气道咳嗽综合征（UACS）的概念。

诊断标准：慢性咳嗽，以白天或体位转变后为主，入睡后较少；有鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史；辅助检查支持鼻部和（或）咽喉疾病的诊断；针对病因治疗后咳嗽可缓解。

也就是说，我们必须检查鼻咽喉，根据情况进行针对性治疗，如果有粘痰或者鼻窦炎、化脓性炎症，我们就需要使用抗生素治疗或者局部祛痰药物。

5、胃食管反流性咳嗽（GERC）诊断和治疗

这是指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见病因。并非一定伴随常说的反酸、烧心等症状，有时还会表现胸闷，甚至误诊为心脏不适。

诊断标准：慢性咳嗽，以白天咳嗽常见，少数可有夜间咳嗽；24h食管PH值-多通道阻抗监测：酸暴露时间（AET)>6%和症状相关概率（SAP）≥95%，可判断食管是否存在病理性酸暴露及与咳嗽的相关性；抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

6、其他慢性咳嗽的少见病因

包括气道疾病、咽喉疾病和肺部疾病等，我们需要逐一排除。例如少见的支气管异物，病例1：患者女，48岁，反复咳嗽38年，可以从CT看到片状影，追问病史，儿童时期乒乓球碎片吸入史，未引起重视，此前曾作为哮喘、CVA治疗了许多年，此次取出异物后情况好转。

病例2：老年男性，69岁咳嗽8月余，外院诊断“肺癌”。镜下见左主支气管距隆突2cm处一黑色异物，为八角大料。

三、慢性咳嗽如何进行经验性治疗

首先要看看“慢性咳嗽病因的诊断思路”，有些基层医院没有条件进行检查，所以我们就要“重视病史”，特别是耳鼻咽喉和消化系统疾病病史等不能漏诊；根据病史选择有关检查，由简单到复杂，必须进行CT检查，CT阴性的咳嗽才可以称为慢性咳嗽，真正有原因的咳嗽不称为慢性咳嗽。

需要我们了解最常见的几种情况，然后逐步筛选，先考虑常见病，后考虑少见病 ，慢性咳嗽患者应首先考虑CVA、EB、AC等常见病因。

诊断和治疗两者应同步或顺序进行，如检查条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。“治疗有效”是明确病因诊断的前提，治疗部分有效但未完全缓解，应评估影响疗效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的复合病因；“治疗无效”时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素。

“经验性治疗”可以弥补辅助检查手段的不足。对基层医院或经济条件有限的患者，没有条件完成辅助检查，就需要进行经验性治疗。

经验性治疗的原则？

首先针对常见病因CVA、EB、AC、UACS／PNDS等进行治疗，根据病史推测可能的病因并进行相应治疗，根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（CVA、EB、AC）、UACS和GERC进行经验性治疗，怀疑激素敏感性咳嗽者，建议吸入ICS治疗4周，症状缓解后采用吸入ICS维持治疗8周以上。多数慢咳病因与感染无关，应避免滥用抗生素；如经验性治疗4周无效，应及时转诊，以明确病因。

经验性治疗策略？

可以“以临床线索为导向”，先根据病史和临床表现推测慢性咳嗽的可能病因，作为针对性治疗的依据；也可“以病因为导向”，基于慢性咳嗽病因分布特点，优先治疗最常见、治疗简单和见效快的病因，最后处理少见、疗程长和起效慢的病因，适用于疾病特征不典型或多种病因同时存在的情况。

如果以临床线索为导向，出现夜间或凌晨刺激性咳嗽，先按CVA进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、暖气、胸骨后烧灼感，考虑GERC治疗；感冒后继发咳嗽迁延不愈，可按PIC进行处理；咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS进行治疗。

如初始治疗不成功，再覆盖治疗其他常见病因。将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽、UACS和GERC这3种类型，依次进行覆盖治疗可简化治疗流程，减少治疗盲目性，提高治疗成功率。

以临床线索为导向的经验性治疗取得成功的可能性较大，但应注意其症状与病因不一致的局限性，例如，鼻后滴流感或清喉动作并非UACS患者所特有，也见于GERC。部分UACS患者可无鼻后滴流感和清喉动作，近一半的GERC患者可缺乏典型的反酸和烧心反流症状。

我们需要提供足够的病史作为依据，而非随意行事，在经验性治疗三步疗法中，根据病史和临床表现，首先考虑激素敏感性咳嗽、是否有鼻后滴漏以及是否存在食管反流三个方式。这样治疗总体缓解率和有效率很高，接近80%。

总结

慢性咳嗽的诊断应首先考虑CVA、UACS、EB、AC和GERC等常见病因，上述疾病占慢性咳嗽病因的70%~95%。

虽然少见病因在临床上出现的概率并不高，仅占10%-30%，但是涉及了除呼吸科以外的多个学科，包括了耳鼻喉科、消化内科、神经内科、心理科等。

慢性咳嗽少见病因的诊断有赖于胸部CT的仔细研读，必要时行经验性治疗观察。

支气管镜在慢性咳嗽少见病原的诊断和治疗方面起到了重要的作用。

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专家介绍

姜淑娟

山东第一医科大学附属省立医院呼吸与危重症医学科 主任医师；二级教授、博士生导师；美国Mayo Clinic 和Johns Hopkins Hospital访问学者；山东省传染性呼吸疾病重点实验室主任；山东省医师协会呼吸医师分会 主任委员；山东省医学会呼吸病学分会 名誉主任委员；山东省首席保健专家；中国医师协会呼吸医师分会 常委；中华医学会呼吸病学分会感染学组委员；中华医学会细菌耐药与防治分会 委员；中国医药协会慢性呼吸疾病专委会副主委；中国中药协会呼吸药物研究专委会副主委；荣获山东省五一劳动奖章和齐鲁最美科技工作者称号。

本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理，感谢姜淑娟教授的审阅修改！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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