一名62岁的女性因“咳嗽、咳痰、胸闷、气短半年”就诊，尽管她按照“肺炎”治疗方案接受了治疗，但病情却逐渐加重。半月前胸部CT提示“白肺”，支气管灌洗液她感染了烟曲霉和肺孢子菌。尽管进行了抗真菌治疗，但症状没有明显好转，反而越来越严重，迅速发展为呼吸衰竭，需要高流量氧疗。在抽丝拨茧的检查中，最终确定了元凶……

辗转求医，病情依旧

半年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳少量白痰，不易咳出，伴活动后胸闷气短，无咯血胸痛，无发热，无心悸头晕，无周身痛，曾于当地卫生院就诊，考虑“肺炎”，予以“阿莫西林”抗感染、止咳化痰等治疗后效果不佳，1月前感咳嗽、咳白色粘痰，痰量较前增多，呈拉丝状，感气短较前加重，休息时即感气短、呼吸困难、乏力，无发热、盗汗，无胸痛、咯血，无心悸头晕，于区人民医院就诊，查胸部CT提示双肺炎性改变。NGS提示烟曲霉，序列数13；肺孢子菌，序列数：79，予以“莫西沙星”抗感染、止咳化痰等治疗后症状未见明显好转。

6月19日，患者来到了一家省级三甲医院，胸部CT显示她的双肺有大片状感染性病变，尤其是左肺下叶。肺功能检查结果显示，通气功能中重度受限，弥散功能严重下降。从一开始只是在活动后气短，现在却坐着都感到严重气短。

该患者不吸烟、不饮酒，“高血压”病史5年，血压最高180/100mmHg，口服“硝苯地平控释片”，血压控制尚可。“2型糖尿病”病史5年，口服“盐酸二甲双胍片”、“达格列净片”。无旅行史或患者接触史，不养宠物。

当地医院5.4日生化检查：

血常规、肾功、凝血功能、传染病系列、尿常规、粪便常规、肝功正常；

T-SPOT：阴性；

肿瘤标志物：CEA 5.07ng/ml；

西京医院，2024-05-07：

支气管肺泡灌洗液NGS：烟曲霉，序列数13；耶氏肺孢子菌，序列数79。

肺功能：中重度限制性通气功能障碍，弥散功能重度降低，FEV1/FVC91.48，FEV1/（预计值）52.6%。

2024-5-2胸部CT影像

初步诊断

1. 卡氏肺孢子菌肺炎

2. 曲霉菌性肺炎

3. I型呼吸衰竭

4. 高血压3级（极高危）

5. 2型糖尿病。

给予SMZ-TMP口服、伏立康唑、头孢哌酮/舒巴坦静点1月效果不佳。6月19日，患者入住西安市胸科医院就诊。

第1周：初步治疗

入院时氧饱和度仅为89%，氧合指数为145mmHg。

2024/6/19 西安市胸科医院部分检验检查：

血气分析：酸碱度7.393，二氧化碳分压34.9mmHg↓，氧分压80.3mmHg。氧合指数：145mmHg；

血常规+超敏CRP、降钙素原、血沉、肾功、电解质、葡萄糖、心肌酶谱、脑钠肽、呼吸道九联、真菌D-葡聚糖检测、内毒素鲎定量测定、半乳甘露聚糖检测、血浆D-二聚体定量检测、凝血四项、纤维蛋白（原）降解产物：大致正常；

自身抗体、血管炎抗体:阴性；

肝功：白蛋白33.4g/l↓，余指标大致正常；

肿瘤标志物：CEA 5.38 ng/ml，余指标正常； 

一般细菌涂片检查：涂片革兰染色:革兰阳性球菌2+P，涂片革兰染色:革兰阴性杆菌2+P，涂片革兰染色:革兰阴性球菌1+P，涂片革兰染色:革兰阳性杆菌1+P；

心脏B超：EF：61%，右肺动脉正常高限；主动脉瓣图像所见考虑老年退行性改变；左室舒张弛缓功能减低，收缩功能正常；彩色血流：主动脉瓣返流（少量）。二尖瓣返流（少量）。三尖瓣返流（少量）。心包探查未见明显液区，心包膜未见明显增厚；

双下肢静脉血管B超：双侧髂外静脉，双侧股总静脉，双侧股深静脉，双侧股浅静脉，双侧腘静脉，双侧胫后静脉，双侧肌间静脉，双侧大隐静脉，双侧小隐静脉，上述静脉血管内径、走形正常，管腔内清晰，静脉压缩性好，未见血栓形成。

给予高流量氧疗（流量30L/min，氧浓度70%）、改用卡泊芬净进行抗真菌治疗。支气管镜检查显示，患者的气管、隆突、左肺及右肺各级支气管管腔内有大量白色稀薄痰液涌出。尽管进行了积极治疗，但一周后复查胸部CT发现，患者的双肺仍呈“大白肺”样改变，病变范围扩大，密度增加。提示不排除肺水肿可能……

2024-6-26胸部CT影像

支气管镜下改变

第2周：疑难重重

由于抗真菌治疗效果不佳，怀疑是否合并了其他病原菌感染。第二次支气管镜检查。检查发现，气管、隆突、左肺及右肺各级支气管管腔内仍有大量白色稀薄痰液涌出。支气管肺泡灌洗液二代测序报告显示近平滑念珠菌，于是加用了氟康唑进行抗真菌治疗。然而，经过一周积极治疗后，于2021年7月4日复查胸部CT显示，患者的双肺仍呈“大白肺”样改变，病变更为严重。

2024-7-4胸部CT影像

第3周：最终确诊

科室组织全科讨论，分析：抗感染治疗后症状无减轻、CT显示病变加重、氧合指数不升反降（氧合指数99.5），考虑：

1.感染性因素：

2.非感染性因素：

过敏性肺泡炎？

心源性肺水肿？

自身免疫相关性疾病？

肺炎型肺癌？

欲知后事如何，请看后文：

李文洁副主任医师：血常规、降钙素原、C-反应蛋白均为正常。两次支气管镜检查均未查见病毒、细菌、真菌、结核分枝杆菌，既往从未长期用过抗生素及免疫缺陷疾病，不符合感染；

张红军副主任医师：患者血常规未提示嗜酸性粒细胞增高，否认烟雾、农药、油漆或其他化工物质接触，过敏性肺泡炎不考虑；无皮疹、关节痛、结膜炎、口腔溃疡、干眼症状，双下肢无水肿，心脏彩超未提示异常，平卧位休息，无端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难，自身抗体阴性，心源性肺水肿、自身免疫相关性疾病可排除；

顾兴主任医师：发病过程长达半年，无发热、盗汗，未发现凝血异常或双下肢深静脉血栓，不考虑肺栓塞；阅片可见该患者双肺可见片状磨玻璃影，左肺下叶可见条片状高密度影，期内可见支气管影及边界不清类圆形透亮空洞影，该空洞无晕征、反晕征、新月征、曲霉球等表现，不符合曲霉菌感染的特点。需考虑肺炎型肺癌的可能性，可请肺穿小组评估肺穿刺活检风险性。

赵延军副主任医师：该患者虽氧合指数99，但在高流量氧疗支持下能平卧、侧卧无呼吸困难，左下肺空洞紧靠胸壁且周边无肺大疱，可与家属沟通后行经皮肺穿刺活检术，

7月10日， CT引导下的经皮肺穿刺活检，病理报告最终确诊患者患有粘液腺癌。

图：2024-7-10 CT引导下经皮肺穿刺、2024-7-12肺穿刺活检病理

评论：什么是肺炎型肺癌？

肺炎型肺癌是一种影像学上表现为实变、斑片或大片状模糊阴影的肺癌。它属于周围型肺癌，病理类型多见于肺腺癌，尤其是粘液腺癌。粘液腺癌是一种原发性肺腺癌的变异型，起源于细支气管壁以远的支气管与肺泡上皮，早期表现为单发结节，中后期会出现斑片状实变和磨玻璃样的肺炎影像学改变。随着粘液腺癌体量的增大和粘液的播散，临床上会有咳白痰的症状，痰液脱落细胞中可见肿瘤细胞。早期无远处转移的患者，手术治疗为首选；对于广泛转移的患者，可通过化疗、靶向或免疫治疗来抑制肿瘤生长。

该患者的经历提醒我们，在胸部CT提示双肺大片磨玻璃样渗出及大片实变影，提示“白肺”，初期的真菌检查（曲霉菌、耶氏肺孢子菌、光滑念珠菌）对医生带来很大的误导，在调整抗生素无效的情况下，一定要反复推敲、思路开阔，想到肺炎型肺癌的可能。

专家介绍

顾兴

空军军医大学硕士生导师，曾在第四军医大学唐都医院工作近 20 年，2020 年 1 月-7 月在唐都医院呼吸与危重症医学科负责 RICU 病区，熟悉呼吸与危重症医学科各种疾病的诊治， 现任西安市胸科医院呼吸与危重症医学科主任，陕西保健学会呼吸专业委员会呼吸介入学组负责人，陕西保健学会睡眠障碍学组副主任委员，西安市医疗事故鉴定委员会专家库成员，中国肺癌防治联盟青年委员，全军呼吸内科学专业委员会介入学组委员，发表中英文论著 10 余篇，参编介入专著3部，参与主持陕西省重点研发课题 1 项，西安市科技局重大课题 1项，兼任《国际呼吸杂志》编委。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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