编前语

在今年1月召开的中国呼吸学科发展大会上，「推行主诊医师负责制并与专培有机衔接」作为年度大会主题，引起广泛关注。在6月的CACP 2024年会上，大会主题「深刻领会主诊医师负责制并积极推行」再次聚焦主诊医师负责制。在参与两次大会准备的过程中，我们曾特别采访了多位主诊医师，采访中，他们无一例外地表达了强烈感慨。在一次次的犹豫、纠结和决策之后，主诊经历所带来的极大挑战和快速成长，使他们感受到了极大的职业自信和成就感。为此，《呼吸界》将推出系列专访《我在主诊》，请奋战在最一线的主诊医师们谈谈他们面对冲突、困惑和纠结时如何拨开迷雾找到方向。相信每一位医生读者都会从中感受共鸣，找到自己。同时我们也期待更多的主诊医师能够踊跃投稿，分享您宝贵的经验与感悟（投稿邮箱：editorhuxijie@163.com）。

本期人物

杨婷：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科副主任医师。

杨婷主诊医师带医疗组查房

华西医院呼吸与危重症医学科的杨婷医师是年轻主诊医师中临床经验颇为丰富的一位。谈及担任主诊医师后的内心体验，她感慨道：「每经手一个病例，那种能独立决策、统领大局的感觉，是我长久以来最渴望找到的职业归属感和成就感，它让我的每一天工作都充满了动力和激情。」

患者长期被各大医院误诊为「肺结核」，只因右肺部分结节表现更显著……一旦患者被转去ICU，我能为他做的就很少了

「有一位30多岁的云南患者，长期奔走于西南多个省市辗转求医，主要症状是双肺多发性结节。患者长期被诊断为『肺结核』，接受了多种治疗，甚至是抗结核的二线药物，期间还遭遇过『气胸』，经历手术活检。近四年间，患者的结节不断持续增大、融合，呼吸困难等症状逐渐加剧。去年夏天我见他第一眼时，他的状态极差：发热，又瘦又虚弱，肺部病灶广泛分布，氧合状态已达到了呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断标准，面罩吸氧超过5L/分，根本无法自主行走。」

「其实这位患者在来我组求诊的三个月前已在我院进行过一次肺穿刺活检，结果为慢性炎症改变。我仔细对比了患者过去所有胸部CT，拍于2020年的首张CT显示双下肺存在大量散在的小叶中央型结节，后又逐渐呈现向淋巴道分布的转变过程以及结节融合迹象，我认为结节的分布状态比较符合『矽肺』特点。但由于患者的结节变化在三个月内进入快速进展期，又为该患者的病因盖上了一层不确定性。因为矽肺本身属于弥漫间质性肺疾病中的一种，属于已知原因，而我的研究方向恰好是间质性肺疾病。于是我更努力地挖掘患者的职业史，最终患者回忆起，他在四处打零工时确实曾有半年时间做隧道工人，其中有十几天接触过明显的粉尘。尽管心中已有初步诊断，但病灶如此快速进展，这在矽肺中又特别罕见，包括大块病灶位置位于双下肺，也不典型。」

疑难病例分析

「我立即联系我院病理科老师调出当时的肺穿病理报告，这么做是因为通常如果没有明确粉尘接触史和职业暴露史，病理医生并不容易想到观察切片中是否存在偏振光下晶体的表现，医疗组长若能想到诊断方向，再挖根寻源去追踪证据，或许能有新发现。很快推断得到了证实，我们发现了偏振光下的晶体；与此同时，我也联系了华西附四院职业病科的彭教授会诊，商议后，我们一致认为矽肺是首要考虑病因，决定再做一次肺穿刺，排除有无肿瘤或其他因素。」

「此次诊疗过程中，若非我有主诊医师身份，不可能如此快速地请来病理科、职业病科等专家老师们一起讨论，因为患者当时已处于端坐位呼吸，呼吸衰竭，随时可能使用呼吸机辅助通气，甚至气管插管，一旦转去ICU，那我能为患者做的就很少了。紧急关头，肺穿回报显示患者还是提示矽肺，没有发现肿瘤或者其他问题。患者之所以几年来长期被各大医院诊断为『肺结核』，是由于他右肺部分的结节表现非常显著，这个特征足以误导医生。」

「考虑到矽肺可带来全身性伤害，患者又有快速进展的炎症表现，我决定另辟蹊径，先上激素再密切观察。但实际上患者的病理并不支持应用激素，激素也并非矽肺的常用治疗方法，因此这样的治疗决策实属挑战。但结果是令人欣慰的，刚给患者用上激素，就以肉眼可见的速度看到他的氧饱和度明显好转，全身各系统指标也明显好转，每复查一次胸部CT，结节不断缩小。患者最终脱离危险，顺利出院，目前仍在随访中。」

患者双肺影像学呈终末期改变，不耐受任何有创检查……主诊医师对每一位患者必须担负全程化、系统化、精细化的诊疗责任，任何一项指标变化都要拿出相应对策

「我时常讲，我当主诊真是来之不易的幸福，因为许多学弟学妹可能专培结束后就有了主诊经历，而我专培结束的六年后才赶上这个好时机。几年来，我对『间质性肺疾病』的了解也有了一定的进步，为我鉴别诊断同类病例起到不少帮助。」

「我还接诊过同样被当结核反复治疗的『矽肺』患者。刚接诊时患者的双肺影像学就已呈现出终末期的肺部损坏改变，感染非常严重，但又不耐受任何有创检查。后来我追踪到患者几年前在外院切下的病理标本，从中找到了一些诊断思路。」

「对于非肿瘤的肺部病理，许多病理科非『间肺』专业的医生的确很难往更精准的方向考虑，于是也不会关注病理是否可见『偏振光下晶体』，他们更着重于形态学，比如看到有很多胶原导致沉积形成的慢性炎症，报告往往会提示慢性炎症改变。但如果临床医生对疾病更了解，就会通过疑似老旧胶原沉积的慢性炎症这个特点得到一些细微提示，比如提示我们要更加详尽地追踪患者的职业史或接触史。这位患者最终也诊断为『矽肺』，虽然对于终末期患者来说治疗方面可能疗效不那么显著，但终归是找到了患者的最初病因，也对患者及家属有了交代。」

ILD多学科讨论

「矽肺，更多是表现为上肺为主的结节，呈团状形态。但如果患者来就诊时，影像学已经呈现非常严重受累的表现，根据偏终末期的肺部影像学改变是很难追根溯源的，如果这时能找到患者早期诊断留下的一些临床检查报告等资料，特别是影像学的胶片，极有可能追溯到疾病最初的样子，准确定位到某一个疾病。很多间质性肺疾病终末期的影像学表现几乎全是蜂窝状，大片胶原瘢痕化改变，无法获取早期的影像学，根本无法精准判定它是哪一种疾病。」

「对于此类病例也有一些个案的文献报道，激素治疗或许能吸收一部分，但也可能吸收不全面。因此，后续的治疗方案随时可能变化，我们对患者需要采取精准的个体化治疗方案，考验的是临床医生是否具备对病情发展的全面掌控能力和判断执行能力。所以，主诊医师对每一位患者必须担负全程化、系统化、精细化的诊疗责任，任何一项指标的变化，都要拿出相应的对策。」

杨婷主诊医师带组查房

当遇到这种情况，即便我是医疗组长，下决策那一瞬间也会很纠结、惶恐……哪一个环节出现问题，都可能导致患者再也无法站起来

「主诊医师对患者必须进行全程管理的这种诊疗模式，让我们养成了良好的诊疗习惯：无论对自己门诊收进的患者，还是对任何一位其他科室转来对症支持治疗，甚至是进行评估检查的患者，我们都会按照规范化诊疗流程进行全面检查，并对患者的后续病情追踪随访到底，这会帮助我们发现更多新问题，直接关系到患者的预后。」

「半年前，我曾评估过一位69岁老人的病情，他因脊柱结核感染导致脊髓受压，下半身几乎瘫痪，急诊科将其转来我科进行脊椎椎体减压术的术前评估。这位患者曾罹患过肺结核，此次胸椎上又出现结核菌感染，肺部也有一些异常表现，我首先需要检查他的肺部是否还存在活动性结核杆菌。」

「结核是全身播散性疾病，在全身各个部位都可能复发。所以，即便有些患者经过半年到一年的治疗，看似结核已痊愈，但也可能只是当时患者的免疫情况好，结核菌潜伏在某处未发作。经过我的仔细检查，这位患者的肺部异常表现仅是既往感染留下的旧痕。得知评估结果后，患方非常着急手术，因为脊柱被压迫时间越长，患者下半身瘫痪的恢复时间就会更延长。」

「患者入院时组上经验丰富的进修医生就在主动脉瓣区闻及明显的收缩期杂音，并进行了及时的汇报，于是我立即安排床旁心脏彩超，结果提示主动脉瓣重度狭窄，随时可能发生心梗而猝死，麻醉风险极大，需要立即手术。」

杨婷医生在MICU做留学生教学

「患者此时下肢肌力仅为1-0级，若脊椎椎体减压术延期太久，肌肉记忆力减退甚至消失，极可能导致他以后都无法再站起来，长期预后一定不好，感染、血栓等并发症也会接踵而来；但若立即开胸行瓣膜置换术，以患者目前的情况，术中心脏骤停的风险太大，根本不适合全麻。情况紧急，我迅速联系心内、心外科、骨科医生MDT疑难会诊。讨论结果是：若患者下肢肌力进行性加重无法逆转，则可心脏瓣膜介入和椎体减压术同台先后进行，但手术风险肯定更大；若患者内科治疗后下肢肌力稳定，可先行心脏瓣膜的介入手术，再行椎体减压术。最终，因患者瓣膜类型特殊，最终选择由心外科行心脏瓣膜的介入微创手术，这样即便术中出现任何意外，心外科也更能快速反应，变换术式，确保手术万无一失。」

「决策已定，此时术前的内科治疗甚为关键，必须保证患者的肌力不再出现进行性的神经系统症状加重。患者入院时，我们就立即给予其积极的静脉抗结核药，同时脱水、抗炎，延缓其脊椎水肿。一周后，治疗效果逐渐显现，终于为患者先做心脏瓣膜介入手术创造了条件。」

「回顾整个过程，当遇到如此复杂的情况，即便我是医疗组长，是主诊，下决策的那一瞬间，我同样也会感到很纠结、很惶恐。但这时我必须扛住，很多事都需要我解决，所有科室专家都需要我联系会诊，我必须承担起『桥梁』的作用，不断与各科室专家讨论出最佳方案。任何哪个环节出现问题，最终都可能导致脱节，最终这位患者就可能再也无法站起来，他的生命也会走向衰落。」

「这位患者是幸运的，进行心脏瓣膜置换的介入微创手术后，经过住院调养，状态平稳，一周后再次转入骨科，接受了脊椎椎体减压术。目前患者已顺利出院。」

纤支镜检查

我时常反思，为何那个关键时刻我未能坚决地主张采用血浆置换，与上级医师据理力争？……当主诊更要审慎对待下级医生的建议和策略

「当主诊医师，我认为还有非常重要的一点就是要善于发现，所谓『心如猛虎 细嗅蔷薇』，尤其在全程管理中，要争取更早地发现更多新线索。去年，我接手的一个肺癌晚期合并结核感染病例，这个病例完全可以给我们每一位临床医生一个深刻的教训：切莫将影像学所见的新发结 节想当然地与肺癌等这样的原发病画等号。」

「那位肺癌患者家境优渥，在外院治疗时原计划接受嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T细胞疗法），正当准备实施治疗时却不幸发现肺部感染了结核菌。我刚接手患者时，他的整体状态恰好处于一段『蜜月期』：结核正在好转，肿瘤也没有快速加重，一切看似趋于稳定。主诊医师一定要有这种敏感性，面对这种较为反常的『稳定』，一定不能掉以轻心，而是需要更加仔细地观察，哪怕任何细微的『蛛丝马迹』都不能放过。」

「患方当时认为，一定要抓住这段『稳定』时期立即进行CAR-T细胞疗法，也许还有希望完全治愈，出院回家。但很快我就发现，患者的结核感染病灶正在本就分布广而散的各区域不断扩展、密集增多。这时若行CAR-T细胞疗法，评估肯定是不过关的，因为当肿瘤合并严重感染，如果我们对感染的治疗无法达到让患者承受肿瘤治疗，这样的治疗无疑只会加重病情。主诊医师对此必须有颇为精准的预判。」

「果然，不到一星期，患者的情况突然急转直下。其肺部遍布肿瘤的肺内肺转移灶，加之结核感染，影像学表现几乎全是密密麻麻的『空洞』。不仅如此，此时因肿瘤股骨转移，更引发了患者出现严重的高钙血症，意识状态进一步恶化。」

「这时最重要的是把钙降下来，我们采取一系列措施，我还请来了我院内分泌科专门治疗骨质疏松的教授给予密切的沟通和指导。实际上，这位患者治疗后期还曾一度因高钙血症的缓解恢复意识，但由于合并症实在太重，情况每况愈下。」

杨婷医生在马边彝族自治县医院下乡时带全科室读片学习

「当主诊，除了需要与其他相关科室更加密切沟通，自己有精准的预判和决策，我认为对待下级医生的建议和策略也务必要非常审慎，虽然我们有『最终决策权』，但不能『独断和专断』。我自己就曾在其他岗位担任1.5线时，出现过与上级医师治疗方案差异较大的情况。我想，几乎每一名管床医生应该都有过类似的经历，但由于我们当时不承担直接责任，所以常常会完全遵循负责决策的上级医师的判断。」

「这个病例，是至今我心里那根随时提醒我的刺。这是一位患有皮肌炎（抗MDA5抗体阳性）同时有快速进展型间质性肺疾病的女性患者，她在外院一直被误诊为细菌性肺炎。这种罕见病刚好与我的专业对口，因此我很快就明确了诊断，只是在诊断的同时也发现她的肺部合并PJP感染。当时，治疗上最为纠结之处就是到底该加强抗感染同时减少药物对免疫的损伤还是强化免疫抑制疗法。快速进展型间质性肺疾病这类可迅速发展的疾病死亡率极高，对呼吸专科而言也是巨大挑战。患者前期因被误诊而耽误治疗，已出现终末期合并症PJP感染的表现。」

「患者经过前期抗PJP治疗后曾一度好转，但很快间质性肺炎又进行性加重。此类患者往往存在免疫紊乱，到底是更积极地采用更强的免疫制剂，甚至血浆置换、ECMO等手段，还是继续强有力地抗感染？实际上这是很艰难的抉择。

「当时我才刚进入间质性肺疾病这个领域不久，虽已积累了一部分临床经验，但仍然还不够自信。我根据自己的经验，觉得对这位患者我们应该更积极地去治疗免疫活跃导致的肺炎进展问题，比如血浆置换、上ECMO。而我的上级医师更偏向于保守治疗，更关注感染的问题。就在我们的意见出现分歧、不断迂回协商的过程中，患者的病情迅速进展，后来不幸离世。」

「直到现在，我仍会时常反思这个病例，虽然当时我的方案也不一定能最终挽救那位患者的生命，但为何在那关键时刻，我未能坚决地主张采用血浆置换、ECMO等救治措施？反思过后，我认为一方面还是因为自己的临床经验不足导致的不够自信，另一方面或许我被当时的一种心理错觉所蒙蔽，认为反正最终的责任并非落在我肩上。说句内心话，如果责任跟自身毫不关联时，我们确实都容易滋生这样的心理活动。就算这时自己比较有把握的决策遇上与上级医师意见相左的情况，也会缺乏足够的动力去全力说服对方。我认为，这也正是还没有当主诊的管床医生需要特别注意的地方。」

杨婷医生在马边彝族自治县下乡义诊

多年前我跟着上级医生查房，很多时候是「找不着北」的……当主诊后才能得到这种纯粹的成就感，全程、全情投入的感受是不一样的

「丝毫不加隐瞒地说，我因出生于医者世家，因此我从小到大的理想就只想当医生。但实际上在我担任主诊医师之前，不论住培还是专培，回忆多年前我跟着上级医师查房，很多时候却是『找不着北』的感觉。因为自己不担责，也没有决策权，就难以有那种全身心投入的感觉，自己也不会有成就感，更找不到自己的价值在哪里，这些珍贵的感受都是很缺失的。即便到1.5线，也很难有自己完全掌控全局的感觉。」

「我当主诊这一年感觉自己最大的变化就是『在其位，谋其事』，这听起来像是一句表面语，但的确是我的真实观照和表现。现在，每当我接诊一位患者，我都会认为他们的所有大小事都是我自己的事，这种全程、全情投入的感受是不一样的；第二个最大的变化就是临床思维能力得到了极大的锻炼，这种成长是突飞猛进的。同时，也让我的能力得到了集中展现。当我看到患者开开心心地出院，预后如果还不错，这种自我价值感的实现，这种付出后的成就感，是完全不一样的。」

「这一年，基本上没有任何一位患者跟我闹过矛盾，没有任何患者对我表达过不满，我能真真切切地感受到他们对我的信任。正是因为有了责任，做事的方式、行为都会发生改变，会更加拼尽全力去救治每一个病例。这一年，我源源不断地收到出院患者的良性反馈，他们有的通过随访表达谢意，有的是打电话、发短信给我，似乎说起来都是些特别零碎的事情，但这些就是我能够体会到的最有成就感的地方，这种纯粹的成就感远远多于既往我所有的临床经历，也促使我更加积极、专注、开心地投入工作。」

疑难病例讨论

专家介绍

杨婷

四川大学华西医院呼吸及危重症医学科，副主任医师，呼吸内科医学博士；美国梅奥医学中心访问学者；主要从事间质性肺疾病、气道炎症及气道重构的发病机制及干预研究；主持国家自然科学青年基金及国家重点项目分中心负责人；以第一及共同第一作者发表SCI论文10篇；作为主译之一翻译书籍《非肿瘤性肺疾病诊断图谱》；目前学术任职：四川省间质性肺病学组委员，四川省女医师协会呼吸专业委员会委员，四川省国际医学交流促进会终末期肺病多学科全程诊疗（MDT）专业委员会委员。中国初级卫生保健基金会华南区呼吸罕见病专业委员会常务委员。成都高新医学会西部ILD专委会常务委员。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry