今天想和大家分享的是在慢阻肺病领域里一些呼吸介入技术的使用，如何应用经纤支镜热蒸汽消融术来治疗重度肺气肿，以改善患者的生活质量。

中国慢阻肺病患者过去一年的中位急性加重次数高达3次……针对这些患者的治疗是我们当前关注的重点问题

GOLD指南作为慢阻肺病诊治的权威规范，自2001年起已历经反复修订，不断适应并反映了医疗科技的进步和临床实践的需求。在每个版本中，我们都能够发现，慢阻肺病管理的两大核心目标始终不变，一个是控制症状，一个是减少疾病的急性加重风险，降低死亡率。

在此框架基础上，慢阻肺病稳定期的初始治疗方案的确定，是基于患者所表现出的具体症状以及潜在的急性加重风险进行综合评估的。而在后续的随访过程中，我们会根据患者的呼吸困难程度及急性加重风险的动态变化，对治疗方案进行适时的调整与优化。在起始治疗或调整治疗的各个阶段，我们均可观察到，主要治疗药物包括支气管扩张剂、吸入性糖皮质激素、罗氟斯特、阿奇霉素等。

在针对慢阻肺病患者的药物治疗过程中，我们尤为关注中重度患者群体，鉴于其病情较重且损害程度显著。根据一项于2016年12月至2019年10月间在中国大陆12家医院进行的前瞻性、观察性研究，该研究涵盖了4796名年龄≥40岁的初次就诊慢阻肺病患者。经一年随访后，我们发现其中3820名慢阻肺患者按照GOLD评级标准被评为3-4级，比例高达58.5%，接近六成。关于整个慢阻肺病患者群体的急性加重发病率，另一项在全国慢阻肺病患者治疗中心进行的研究显示，中国门诊或住院的慢阻肺病患者过去一年平均急性加重次数达到2次，而在亚太地区，中国慢阻肺病患者过去一年的中位急性加重次数更是高达3次。每一次急性加重均会导致患者的生活质量及肺功能出现不可逆的下降。因此，针对这些患者的治疗是我们当前关注的重点问题。

左侧柱状图直观呈现了不同地区慢阻肺病患者的CAT评分分布，其中黄色代表CAT评分>30分，灰色代表20-29分，橘黄色为10-19分，蓝色则为0-9分。与国外患者相比，中国慢阻肺病患者CAT评分>20分的比例显著偏高他们面临常伴随重度肺气肿、较高的急性加重和死亡风险，因此在指南中推荐采用ICS+LABA+LAMA三联疗法以降低死亡率。然而，尽管三联疗法是GOLD指南中唯一推荐的能降低死亡风险的药物，但对于存在重度肺气肿患者，其疗效有限。为了应对这一问题，外科肺减容术曾作为一种治疗方法，对于上叶的肺气肿患者显示出了良好的治疗效果。然而，鉴于其为一种开胸手术，对患者的肺功能和基础状况有诸多要求，而重度肺气肿患者由于肺功能受限，往往难以承受手术。此外，随着手术实践的增多，外科肺减容术的致残率和致死率也相对较高，因此目前该治疗方法的应用并不广泛。

1例慢阻肺病GOLD 4级E组患者，已规律应用三联药物，进行了肺康复治疗，效果均不佳，还能做什么？……改善肺功能是我们面临的主要矛盾

在这样的背景下，来看看我们接诊的患者病例。这是一位69岁的男性患者，主诉「慢性咳嗽、咳痰30年，加重伴气短7年，活动受限1年」。30年前，患者无明显诱因出现咳嗽，偶有白色粘痰，未诊治；7年前，上述症状加重并伴有气短，诊断为「慢阻肺病」，开始长期规律地吸入药物治疗（沙美特罗替卡松50ug/500ug 1吸、日2次；噻托溴铵18ug 1吸、日1次，之后改为布地格福吸入）。这位患者的整个治疗依从性是非常好的，定期前来随访，治疗后症状也有所缓解；1年前，患者逐渐出现活动受限，平地步行约50米或上2层楼即需休息。

患者有吸烟史，吸烟40余年、3-4包/天，目前已戒烟7年。查体：T:36.3℃,P:89次/分,R:20次/分,BP:141/92mmHg，一般状态可，双肺呼吸音弱，偶可闻及散在痰鸣音。辅助检查提示可见，血气分析（未吸氧）：PH 7.401, PaO₂ 58.00mmHg, PaC O ₂ 43.50mmHg。 6分钟步行试验： 170米，末梢血氧最低 84%，最高心率 133次/分。

查血常规：WBC 8.50*10^9/L,NE% 62.6%, HGB 160g/L,PLT 248*10^9/L

心肌酶谱：LDH 264 U/L,CK 96 U/L, BNP <10 pg/mL,

凝血四项：Fg 4.97g/L,PT 13.1s,INR 0.97,APTT 35.5s,TT 17.70s

D二聚体：0.44ug/mL

心电图：窦性心动过速，HR 108次/分

心脏彩超：主动脉瓣退行性变，静息状态下左室整体收缩功能正常

呼吸量表评分：CAT 27分，mMRC 4分，SGRQ 30分

从表中我们可以看到，患者CAT评分是27分，mMRC 4分，SGRQ 30分。

患者肺功能检查结果为：FEV₁ /FVC%（支扩剂后） 47.68%，弥散功能DLCO是44.8%，RV 212.7%，残气率是77.95%。

这位患者的CT影像可见痰栓和肺气肿情况，更重要的是在左肺下叶还有一个淡磨玻璃密度结节，需进一步排除早期占位性病变的可能性。

该患者的诊断结果是判定为GOLD 4级E组的Ⅰ型呼吸衰竭的慢阻肺病。当前针对他的治疗核心挑战在于如何有效提升肺功能。但患者已经遵循医嘱规律地使用了三联固定药物，并接受了肺康复治疗，整体疗效并未达到预期。另外，经综合评估，该磨玻璃结节恶性风险较高，建议手术治疗，我们联系了胸外科进行会诊。可是胸外科会诊后发现，以患者目前的肺功能情况很难手术，建议先积极改善肺功能，等肺功能改善以后再手术。因此，目前治疗的焦点集中在如何尽快改善肺功能上。面对这样的情况，我们还能做什么？我们能不能从改善肺气肿的角度来帮助他？

经纤支镜肺减容是通过消除过度膨胀且功能低下的病变肺段，为周边更优功能肺段创造空间的方式，来提高患者肺功能的生活质量

随着呼吸介入技术的显著发展，传统外科肺减容手术的全麻、开胸方式逐渐被更为先进的经纤支镜肺减容技术所替代。该技术采用局部麻醉，具有微创性，因此为广大患者所接受并具备良好的耐受性。

经纤支镜肺减容术的原理是利用支气管镜介入技术，通过消除过度膨胀且功能低下的病变肺段，为周边更优功能肺段创造空间的方式，来提高患者肺功能和生活质量。经纤支镜肺减容术包括很多种：活瓣肺减容术、弹簧圈肺减容术、热蒸气消融术BTVA、支气管流变成形术、气道旁路支架通气、生物制剂肺减容、支气管内去神经术（TLD）。其中应用比较多的是前三个。

在缩减健康肺段、患者要求、生活质量变化、有长期植入物的存在与否，以及有气胸风险、加重后可否再手术等方面，这三种手术方法各有不同的差别。就经纤支镜热蒸气消融术的特点是可以把最严重的肺段缩小，且无植入物，无出现气胸的风险。所以，经过反复衡量之后，并与患者进行了沟通，我们给他选取了经纤支镜热蒸气消融术进一步治疗。

简单介绍一下经纤支镜热蒸汽消融术（BTVA），热蒸汽消融系统（InterVapor）是通过经支气管将热的水蒸汽输送到靶肺段进行消融，以实现肺减容，它适用于GOLD 3-4级、经充分药物及康复治疗不佳的非均质性（双上肺）肺气肿。它的作用原理是根据热对流的方式来传递能量的。因为肺组织有天然的气体传递功能，蒸汽可以延气道进行，之后通过能量传递到目标区域，压缩的蒸汽传递热量以后，引起细胞死亡，被消灭的细胞由巨噬细胞进行清理，最终达到肺泡塌陷坏死、巨噬细胞的炎症修复以及胶原纤维化的替代，使得肺气肿所占的区域逐渐地缩小。

对于这位患者，我们首先进行了热蒸汽消融的指征评估，包括弥散功能、 FEV ₁、6分钟步行距离、血气分析、过去12个月内慢阻肺病相关的住院情况，以及现在用药情况、有无感染或急性加重等，符合治疗指征。

之后我们通过肺CT和虚拟导航来评估所选取的亚段，充分评估每一个肺叶的可及性及热量，来设计规划可能的手术路径，最终制定了热蒸汽消融的方案。

之后我们就开始术前准备，进行病原学检测，例如PCT、CRP、ESR、T-spot、G试验、GM试验、痰涂片及培养等均阴性，患者已戒烟,未使用抗凝药物，给予低流量吸氧，末梢血氧饱和度维持在95%，同时吸入ICS+LABA+LAMA，加用盐酸氨溴索、多索茶碱。在术前，给予患者布地奈德+异丙托溴铵+富露施雾化。手术当天，继续给予氧疗，在支气管镜检查前2-4小时给予吸入短效β2受体激动剂和长效抗胆碱能药，常规使用常用的吸入药物，使用全身性糖皮质激素，给予预防性抗生素。整个手术非常顺利，操作过程为15分钟。

呼吸与危重症医学科气道介入治疗团队

经纤支镜热消融术患者的术后的管理特别关键，虽然局麻下手术操作只有15分钟，但术后的管理要长达1个月。主要包括：（1）药物管理：术后至少6周避免服用抗凝药物、抗血小板药物；酌情使用抗生素。（2）监控管理：审核出院CT/X光片，检查是否有浸润、肺炎等可能提示局部症炎反应增加的迹象，这类患者出现不良事件的风险较高，需继续随访；在术后前6周密集监控临床状态，在治疗后7、14和28天接受临床评估，然后在2至4个月内继续进行监控。（3）运动管理：患者可耐受的前提下，可以进行相应的定期活动。（4）并发症管理：在术后2-8周内，患者可能会出现严重程度不一的症状，例如咳嗽、痰液、咳血、呼吸困难、发烧、疲劳、 胸部不适等。

这位患者术后恢复情况非常好，6分钟步行实验由术前的170米变成了590米，血氧饱和度从术前吸氧1-2L/min为95%到术后不吸氧可维持95%，生活质量大大提升，患者和家属对效果非常满意。患者的肺功能指标变化如下：术前 FEV ₁/FVC%（支扩剂后）只有47.68%，术后从重度混合性的通气功能障碍变成了中度阻塞性通气功能障碍， FEV ₁/FVC%（支扩剂后）达到了65%；弥散功能DLCO从44.8%上升为76.6%；术前残气率77.95%，术后降至57.72%。从水电的肺CT变化也可以看到，效果非常显著。

通过这个患者的治疗，我们感受到经纤支镜热蒸汽消融给重度肺气肿患者带来了新的希望。

强化全程管理、控制炎症反应、管理并发症是热蒸汽消融中的3大关键问题……一些热蒸汽消融的临床数据

在热蒸汽消融中有一些关键问题需要关注，以保证疗效。

第一是强化全程管理。

从术前评估、术中管理到术后随访，必须全程监控，做好预案，尤其应重视术后的随访，严密观察可能出现的不良反应。出院时必须告知患者出现炎症时/或感染性并发症的任何体征或症状（如呼吸困难呾痰液增多、发烧、咯血），同时和医生保持密切的联系，如果出现特殊情况随时就诊。

第二是控制炎症反应。

1、可检测血常规范、CRP、IL-6等评估炎症程度，可当天启用预防性治疗如糖皮质激素、抗生素以避免术后局部炎症及合并细菌感染。

第三是管理并发症。

1、慢阻肺加重和肺炎：是最常见的不良反应，应重点关注，预防性治疗。

2、咯血：发生率1%-3%，是急性炎症反应的结果，应用抗生素和激素可减少炎症过程，从而降低出血的风险。

3、气胸：发生率3%，应在术后行X光以排除气胸，处理同常规气胸。

除了上述病例，在临床上也有一些热蒸气消融的临床研究结果。STEP-UP研究非常经典在欧洲和澳大利亚10家医院选取以上叶为主的45-75岁非均质重度/极重度肺气肿患者，随机分配为46例治疗组（1例未治）和24例对照组， 6个月后治疗组 FEV ₁%增加14.7%，SGRQ改善-9.7分， 12个月 FEV ₁%改善12.8%，SGRQ-C改善-12.1分，残气量与对照组相比平均减少234ml，CT亦明显改善，提示如果选择好了适应症，热蒸气消融能带来从症状到肺功能的显著改善。在STEP—UP研究中54例旁路通气(+)患者亚组分析中，治疗后12个月，接受治疗的35例患者 FEV ₁提高了9.2％，而接受常规治疗的19例患者下降了5.4%（P=0.0137），且治疗组的SGRQ较对照组改善了8.4分（P=0.0712）。可见，即使存在旁路通气，热蒸汽消融依旧可以改善这些患者的肺功能和生活质量，改善症状。

再来看STEP-UP研究的安全性结果：6个月的随访中，热蒸汽消融治疗相关不良事件主要是慢阻肺急性加重、肺炎、气胸和咯血等，通常发生在治疗后6个月内，尤其是1个月内，均可通过常规治疗缓解。治疗后90天到360天内，治疗组和对照组严重不良事件发生比例相当。治通过以上分享我们可以看到，经纤支镜热蒸汽消融为重度慢阻肺病患者提供了治疗的机会，且目前证据表明，只要选择好合适的适应症，做好全程管理，它是一项安全有效的技术。

【参考资料】；

1. GOLD指南

2. Lancet Respir Med 2016

专家介绍

于娜

中共党员，医学博士，中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 副主任，副教授/副主任医师，硕士生导师。中华医学会呼吸分会肺功能学组委员，中国医师协会呼吸病学分会研究工作组委员，辽宁省医学会呼吸病学分会常委，辽宁省医学会呼吸病学分会青年委员会副主任委员，沈阳市医学会呼吸病学分会副主任委员,Infectious Medicine、Thorax（中文版）青年编委。近年负责“双一流”等课题3项，参与多项国家重大专项及国家自然科学基金项目；第一/通讯作者发表SCI论文7篇，参编教材专著5部，实用新型专利3项。

王玮

教授、主任医师，博士生/博士后导师；中国医科大学附属一院呼吸与危重症医学科主任，中华医学会呼吸分会常委，中国医师协会呼吸医师分会副会长，中国老年医学学会睡眠分会副会长，辽宁省医学会呼吸分会主任委员，辽宁省医师协会内科医师分会副会长，辽宁省新冠肺炎医疗救治专家组组长，辽宁省特聘教授，辽宁省青年名医，兴辽英才计划百千万人才领军人才，辽宁省优秀科技工作者，辽宁省三八红旗手，辽宁省最美医务工作者，全国五一劳动奖章获得者，中国好医生抗疫特别人物。

本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理，感谢王玮教授的审阅修改！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry