引言

「胸闷气短」可以说是来呼吸科就诊患者非常常见的症状之一，有一部分人一经检查就发现有「胸腔积液」。而我们知道，「胸腔积液」属于呼吸系统常见疾病，其病因众多。但是，当胸腔积液短期内迅速增多时，应警惕哪些？这时应当采取哪些检查方式提高诊断率？本案提醒我们，在临床工作中对于疑难病例，要反复回归病史、既往史；不断审视实验室检查结果，避免重要检查结果遗漏、忽视。从一些常规实验室检查也许能够找到蛛丝马迹。

患者以胸痛、胸闷气短起病，双侧胸腔积液伴左肺不张，抗感染效果不佳，诊断思路何在？

卷宗1

基本资料：老年男性，71岁，江苏盐城人，主诉「胸痛胸闷气短伴发热21天」入住我院呼吸与危重症医学科住院部。

讲述者：杜欣同

该患者20余天前无明显诱因突发胸痛、胸闷、气短症状，多为两侧肋弓下缘刺痛，影响呼吸，无胸前区压榨性疼痛，无放射痛，休息后症状难以缓解，后夜间出现发热，最高体温达39.3℃，无畏寒、寒颤，伴轻微咳嗽，咳少量白痰，自行口服布洛芬胶囊后逐渐退热，但胸痛胸闷气短未改善，于2023年8月13日前往盐城市某三甲医院急诊就诊。

急查血检验提示：白细胞计数 47.70＊10^9／L，中性粒细胞绝对值 22.66＊10^9／L，超敏C反应蛋白 178.10mg／L；心电图提示：窦性心动过速，房性早搏，ST段抬高；胸部CT提示两下肺少许间质增厚，两侧胸膜增厚，请心内科会诊后暂不考虑心肌梗死（图1），收入盐城市第一人民医院血液科住院治疗。

图1.2023年8月13日胸部CT。

入院后，完善检验检查，先后于青霉素、莫西沙星、利奈唑胺、头孢哌酮舒巴坦钠、美罗培南等多种抗生素抗感染治疗，甲泼尼龙抗炎（具体剂量疗程不详），同时辅以护肝，护胃，维持电解质平衡等对症支持治疗，但患者仍反复胸痛胸闷气短，查心电图提示房颤及ST段抬高，心内科会诊后暂不考虑心肌梗死，后复查心电图转为正常心电图。

患者在住院期间体温反复升高（具体热型、体温峰值及处理措施不详），2023年8月23日复查胸部CT提示：双下肺陈旧索条，双侧胸腔积液伴左下肺压迫性不张（图2）。

图2.2023年8月23日胸部CT。

住院期间曾请呼吸科、胸外科会诊后，于2023年8月23日对患者行超声引导下右侧胸腔积液穿刺引流术，引出黄色脓样胸水，穿刺后胸痛曾明显减轻，后第二天再次出现胸痛加剧及发热，于2023年8月26日转入该院胸外科继续治疗。

2023年8月29日，患者完善了胸腔积液彩超探查，提示双侧胸腔积液，当地医院考虑胸腔内分隔较多，暂不予以胸腔穿刺引流，予抗感染、化痰、雾化等对症治疗（具体治疗方案不详），胸痛、胸闷、气短症状稍好转，后于2023年9月3日出院。患者为求进一步治疗，于2023年9月4日来我院就诊，门诊以「胸腔积液待查」收治入院。

自患病以来，精神状态一般，体重下降约3kg，饮食正常，二便正常，睡眠无明显异常。患者既往在单位办公室工作，现已退休，确诊「慢性粒单核细胞白血病」2年余，当地医院考虑患者暂无治疗指征，未予治疗。2023年4月在北京某中医院予以口服中药治疗（具体不详），共治疗3个月。生活规律，否认疫水接触史；吸烟史9余年，每日10支，现已戒烟（40余年）；饮酒史40余年，每日约饮白酒1两，预防接种史随当地。适龄婚配，育有1女，均体健。否认家族遗传性疾病史。入院后体格检查等详见第二份卷宗：

卷宗2

体格检查：

生命体征：T 36.5℃ ，P 82次/分， R 20次/分， BP 121/76mmHg

查体：神志清楚，精神一般，步入病房，检查合作，自主体位。

无贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。

胸廓无畸形，右侧背部可见一伤口（纱布覆盖，当地医院引流管拔除后），胸骨无压痛。

双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。

心浊音界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下可触及，脾缘不超过肋下2cm，质软，表面光滑，压痛，左季肋区皮肤可见皮下瘀斑，大小约5x4cm，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。

肠鸣音4次/分。

四肢、脊柱活动自如，无杵状指（趾），双下肢轻度凹陷性浮肿。双侧病理征阴性。

实验室常规指标如下：

糖化血红蛋白：7.1%↑。血清肿瘤标记物：CA125 66.10U/ml↑，余正常。心梗标志物：NT-proBNP 166pg/mL。甲状腺功能正常，乙肝、梅毒、艾滋均阴性，TSPOT阴性，痰培养结果未见异常。自身免疫抗体谱：抗SSA抗体阳性，余阴性。T细胞淋巴亚群：CD4 55.5↑（25.8-41.6%），CD4绝对值 720；CD8 15.1↓(18.1-29.6%), CD4/CD8 3.68↑(1.57-2.93%)。

2023年9月6日，患者于我院行心脏彩超示：1．升主动脉扩张 2．二尖瓣钙化伴轻度反流（瞬时反流量1ml）3．左室舒张功能减退、收缩功能正常 4．心脏各房室大小正常。7日，于我院行双下肢深静脉彩超示：双侧下肢深静脉系统及双侧肌间静脉未见血栓形成。8日，于我院行腹部彩超示：1．脾内低回声：性质待定，建议进一步检查 2．脾脏弥漫性病变 3．脾大（脾脏：长约165mm、厚约55mm，形态饱满，被膜光整，内可见数个低回声，界欠清，内部回声不均，较大的位于上极，大小约33x25mm。余实质回声增粗、分布不均匀）

患者入院后，我们对其进行了胸腔积液的定位，提示：右侧胸腔可见游离性无回声区，内透声差，内可见多发高回声分隔，呈蜂窝状，较宽处约44mm。左侧胸腔可见游离性无回声，内透声差，内可见压缩肺组织飘浮，较宽约27mm。

2023年9月5日，在超声引导下行右侧胸腔穿刺置管引流；次日，行左侧胸腔穿刺置管引流，右侧胸腔共引流1500ml胸腔积液（图3），左侧共引流出600ml胸腔积液（图4），均送胸水常规、生化、肿瘤标志物及脱落细胞学检查检验。

图3（左）右侧胸腔积液↑；图4（右）左侧胸腔积液↑

我们可以看到，9月6日，患者送检的胸水常规提示为大量红细胞计数，胸水性质为渗出液；9月7日，患者送检的胸水常规提示为大量红细胞计数，后胸水转为淡黄色，于是又送了一次胸水检查，性质为渗出液，但是患者的中性分叶核比例为47%。经过引流后，患者的胸闷气促胸痛的症状有所改善，但这时患者又出现了发热症状，发热次数也较前频繁，热型呈弛张热（图5）。

图5.患者入院后体温变化趋势图

针对目前患者的症状及检验检查结果，在治疗方面，我们给予莫西沙星+舒普深抗感染，塞来昔布解热镇痛，螺内酯+托拉塞米利尿，白蛋白纠正低蛋白血症。

2023年9月11日的肺动脉CTA显示（图6）：双肺多发斑片、条片、条索影；双肺部分不张，双侧胸腔及叶间裂见积液，部分包裹，双侧胸腔见引流管。纵隔未见肿大淋巴结。心包积液。

图6.患者2023年9月11日的肺动脉CTA

我们在患者体温升高期间多次送检血培养，但未见细菌生长，血液NGS检查也未查见病原微生物。期间患者反复出现高热，消耗较大，精神状态较差。因此我们考虑结核的症状是不能排除的。2023年9月15日，加用了经验性抗结核药物，有利福平、异烟肼、乙胺丁醇。

这时我们想到了，这位患者既往是有慢性粒单核细胞白血病2年余的病史，但一直没有规律治疗，并且入院以后，我们查白细胞，数值一直高于正常值，与我院血液科医师会诊后，建议完善骨髓穿刺+活检，为了明确胸水病因，必要时可送检胸水流式。

在此建议下，2023年9月11日，我们对患者完善了骨髓穿刺活检术，送骨髓流式+活检评估血液系统病情。骨髓涂片结果：单核系占34%，考虑慢性粒单核细胞白血病未缓解。外周血涂片：单核细胞比例明显升高。

骨髓活检病理诊断：（髂后骨髓活检组织）增生显著活跃骨髓像，造血细胞面积约90%。粒单系细胞显著增生活跃，约占有核细胞总数80%，早、中、晚各期细胞均可见，单核细胞比例增多，部分为幼单核细胞，原始细胞可见，免疫组化CD34+原始细胞约2%，CD117+细胞更多，约15%；红系细胞显著减少，约占2%；粒红系比例显著增高；巨核细胞增多，约占10%分化欠成熟，呈小单核细胞及怪异细胞形态，未见成簇分布；淋巴浆细胞不增多。网状纤维明显增生(MF2级)。

结合形态学及病史，符合慢性粒单核细胞白血病。我们结合临床外周血单核细胞数量及其他实验室检查综合分析，分析详见第三份卷宗：

卷宗3

免疫组化：1（号片）：网染MF2)。E-Cadherin(红系+)，MPO粒系+)。CD61(巨核+)，CD20(少数B+)，CD3少数T+)，CD138少数浆细胞+)。KM67(+，约60%)。EMMA(-)。CD34少数+)。

CD117(部分+)，CD68(kp1)(部分+)。CD79a(少数B+),CD56(-),Cyclin D1(),CD5(少数T+)。CD23(-)。CD33(+)。CD15(+)。CD43(+)。Lys02yme(+)。CD163(部分+)。

2023年9月15日外送骨髓流式检查的结论是：检测到表型轻度异常髓系原始细胞占有核细胞计数的0.2%和成熟单核细胞比例（33.7%）增高，其他各群细胞比例及表型未见明显异常，建议结合临床、骨髓形态学、骨髓活检等检查（图6）。

 图7.流式检测各群细胞占有核细胞的比例

根据2023年9月12日的PET-CT结果所示：1、全身广泛骨髓腔放射性摄取增高，可符合白血病表现，请结合临床；2、右侧上颌窦囊肿；3、双肺多发炎症、纤维灶，双肺部分不张；右肺上叶数个肺大泡；双侧胸腔及叶间裂积液，部分包裹：心脏增大，心包积液，主动脉钙化；4、右肝小囊肿；脾脏增大伴梗塞灶可能；双肾实质内、双侧尿路部分高密度影，考虑对比剂反渗可能，请结合临床；左侧腹壁皮下病变，考虑炎性可能大；5、慢性膀胱炎；前列腺增大伴钙化灶；6、脊柱退变；腰3／4、腰4／5、腰5／骶1椎间盘膨出。

患者反复出现胸腔积液，外院胸水检验未见异型细胞……既往慢性粒单核细胞白血病的病史会与此次发病有关吗？

讲述者：陈杨

根据以上描述，我们对患者的病史特点再次进行了回顾：1.老年男性，急性起病，病程迁延；2.基础疾病：慢性粒单核细胞白血病2年，中药治疗。近期发现血糖升高；3.反复胸痛、胸闷、气短发热1月，Tmax39.5度，呈弛张热，伴夜间盗汗，咳少量白痰，无畏寒、寒战，无皮疹、关节痛、胸骨压痛，抗生素治疗效果欠佳。起病初伴有胸闷、胸痛，活动时明显，无胸骨压榨性疼痛，无放射痛，超声提示胸腔积液，经充分引流后胸闷症状缓解。

患者查体的一般状况尚可，生命体征平稳，双下肺呼吸音低，腹软无压痛，脾肋下可触及，脾缘不超过肋下2cm，质软，表面光滑，压痛，左侧季肋部皮肤可见皮下瘀斑，大小约5x4cm，双下肢轻度可凹陷性水肿。辅助检查的情况：血常规-白细胞、单核细胞异常升高，中度贫血，CRP上升趋势。胸水-双侧均为血性，渗出液，脱落细胞阴性，肿标未见异常。TSPOT、PCT、内毒素、G试验均为阴性，血清肿标不高，SSA抗体阳性，D二聚体明显升高。另外，2023年9月11的肺动脉CTA显示：双肺多发斑片、条片、条索影；双肺部分不张，双侧胸腔及叶间裂见积液，部分包裹，双侧胸腔见引流管。纵隔未见肿大淋巴结。心包积液。

2023年9月12日的PET-CT显示：全身广泛骨髓腔放射性摄取增高，可符合白血病表现，脾脏增大伴梗塞灶可能；左侧腹壁皮下病变，考虑炎性可能大。

患者反复出现胸腔积液，外院胸水检验未见异型细胞，胸腔积液的原因究竟为何？诊断思路图如下：

根据这些综合情况来看，这位老年男性的血性胸水，渗出液性质，就应当首先考虑是肺或胸膜恶性肿瘤的可能性。因为患者临床表现有胸痛胸闷、气短，消瘦消耗状态，胸部CT示可见双侧胸腔积液，且为血性胸腔积液。但不支持点是什么呢？主要是血清学中肿瘤标记物无升高，胸腔积液反复送检未查见瘤细胞，缺乏病理学证据。

如果是良性疾病的话，结核性胸膜炎、肺栓塞、心功能不全就都有可能性。首先要考虑的是结核性胸膜炎，这位患者是急性起病，主要表现为气短、胸闷、咳嗽，胸部CT可见双侧胸腔积液；患者经验性抗结核治疗后体温有所下降。但不支持点是他在入院时无发热、咳痰等症状，依然是缺乏病原微生物的证据支持。

会是肺栓塞吗？患者临床症状为胸痛、气短，活动后明显，查D-二聚体明显增高。不支持点是他没有呼吸衰竭，下肢血管超声及肺动脉CTA均未见异常，也缺乏直接影像学证据。

会是心功能不全吗？因为患者的临床症状表现为气短、胸闷、咳嗽，活动后明显，心脏超声示心包积液（少量）；二尖瓣钙化伴轻度反流，左室舒张功能减低，双下肢轻度凹陷性浮肿。但不支持点是患者既往并无心脏疾病病史，查N端脑利钠肽前体也无明显增高。

究竟肺或胸膜的恶性肿瘤还是良性疾病？亦或是前面的思路都不正确？……面对病因众多的胸腔积液，从本案中能得出哪些诊断经验？

讲述者：陈杨

团队围绕病例再次进行了全面的梳理和分析，首先这位老年男性是急性起病，是以胸痛、胸闷气短伴双侧胸腔积液为主要临床表现。血常规有个重要提示是白细胞持续升高，且单核细胞占比增多。胸部CT示双侧胸腔积液，PET-CT：全身广泛骨髓腔放射性摄取增高，这些是可以符合白血病表现的，且脾脏增大伴梗塞灶可能。

给予两侧胸腔置管引流，胸腔积液反复送检提示：渗出液，未查见肿瘤细胞。而前期我们经过广谱抗感染，经验性抗结核治疗，患者症状仍不佳。这时考虑到的是患者既往有2年余的慢性粒单核细胞白血病病史，也没有规律治疗，紧接着行骨髓穿刺+活检术，提示为：增生显著活跃骨髓像，造血细胞面积约90%。粒单系细胞显著增生活跃，约占有核细胞总数80%，早、中、晚各期细胞均可见，单核细胞比例增多。这是符合慢性粒单核细胞白血病的。

经与血液科医师会诊后，建议是为明确胸水病因，必要时可送检胸水流式。我们于2023年9月16日完善外送胸水流式，结果回报：本次胸水标本，以异常单核细胞（73.0%）为主。因此，血液科医师考虑是胸膜侵犯，髓系急变，需要化疗。

接下来，患者转入了血液内科，于2023年9月25日起，开始行第一疗程化疗：阿扎胞苷 100mgd1-7+维奈克拉 100mg d1、200mgd2、400mgd3-28。至2023年10月20日，再次来院复查胸部CT，显示：双侧胸腔积液较前明显减少（图8）。

图8.患者2023年10月20日复查胸部CT

该患者的最终诊断是：1.慢性粒单核细胞白血病 髓外病变；2.胸腔积液 双侧；3.2型糖尿病；4.低蛋白血症。诊断依据详见第四份卷宗：

卷宗4

1、 老年男性，急性起病。

2、 症状：以胸痛、胸闷气短起病，外院发现双侧胸腔积液，抗感染效果不佳，入我科出现发热，反复胸腔积液。

3、体征：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心浊音界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4、辅助检查：

① 肺动脉CTA：双肺多发斑片、条片、条索影；双肺部分不张，双侧胸腔及叶间裂见积液，部分包裹，双侧胸腔见引流管。纵隔未见肿大淋巴结。心包积液。

②血常规：白细胞 45.6*10^9/L↑；单核细胞占比68%↑。

③ 生化检查：D-二聚体46.18ug/mL↑；

④ 心脏超声：1．升主动脉扩张 2．二尖瓣钙化伴轻度反流（瞬时反流量1ml）3．左室舒张功能减退、收缩功能正常 4．心脏各房室大小正常

⑤ 双下肢深静脉彩超：双侧下肢深静脉系统及双侧肌间静脉未见血栓形成

⑥腹部彩超：1．脾内低回声：性质待定，建议进一步检查 2．脾脏弥漫性病变 3．脾大（脾脏：长约165mm、厚约55mm，形态饱满，被膜光整，内可见数个低回声，界欠清，内部回声不均，较大的位于上极，大小约33x25mm。余实质回声增粗、分布不均匀）

⑦PET-CT：所示全身广泛骨髓腔放射性摄取增高，可符合白血病表现，双肺多发炎症、纤维灶，双肺部分不张；右肺上叶数个肺大泡；双侧胸腔及叶间裂积液，部分包裹：心脏增大，心包积液，主动脉钙化。右肝小囊肿；脾脏增大伴梗塞灶可能；双肾实质内、双侧尿路部分高密度影，考虑对比剂反渗可能，请结合临床；左侧腹壁皮下病变，考虑炎性可能大。

⑧骨髓穿刺+活检：增生显著活跃骨髓像，造血细胞面积约90%。粒单系细胞显著增生活跃，约占有核细胞总数80%，早、中、晚各期细胞均可见，单核细胞比例增多；符合慢性粒单核细胞白血病。

⑨胸水流式：本次胸水标本，以异常单核细胞（73.0%）为主。

我们知道，胸腔积液属于呼吸系统常见疾病，病因众多[1]，最常见的原因是充血性心力衰竭、结核性胸膜炎、恶性肿瘤侵犯和肺栓塞。当胸腔积液短期内迅速增多时，应警惕恶性肿瘤的可能，尤其在活检无法获得证据时，应多次抽水送检，反复行细胞学检查，提高诊断率。

慢性粒单核细胞白血病是血液系统常见的恶性肿瘤，同时具有慢性髓性增生和单核细胞增多的特点[2]。除了骨髓增生、血液计数异常外，慢性粒单核细胞白血病还常伴发髓外病变，比如：脾脏增大、淋巴结肿大、皮肤病变、肺部受累，近期也有文献报道[3-4]慢性粒单核细胞白血病髓外病变可导致胸膜受累，进而引发胸腔积液，导致呼吸困难、胸痛等症状。

髓外病变通常与异常的白血病细胞在胸膜区域的存在有关，尤其是异常单核细胞的浸润导致胸膜的炎症反应，引发局部的免疫和炎症过程；异常的白血病细胞和炎症因子的存在导致胸膜血管的通透性增加，液体渗出到胸膜腔，产生胸腔积液。这种髓外病变引发的胸腔积液导致一系列症状：胸闷胸痛、呼吸困难等。这些症状的出现常提示了慢性粒单核细胞白血病的进展，并可能需要及时干预和治疗。

本例患者2年前确诊的白血病，中医治疗，未规律复查，发病时以胸闷胸痛起病，反复的双侧胸腔积液，血常规示：白细胞持续升高，且单核细胞占比增多。B超示：脾脏肿大。前期经过广谱抗感染，经验性抗结核治疗，患者症状仍不佳。应考虑到既往白血病的复发或髓外病变。最终通过骨髓穿刺活检、胸水的流式检测，明确诊断。

唐昊主任点评

1.临床工作中对于疑难病例，要反复回归病史、既往史；不断审视实验室检查结果，避免重要检查结果遗漏、忽视。从一些常规实验室检查也许能够找到蛛丝马迹；

2.本例患者曾在外院诊断“慢性粒单核细胞白血病”，院外服用中药治疗，近期未予评估控制情况。反复双侧胸腔积液，经穿刺引流后化验结果均提示渗出液，反复送检脱落细胞学未查见异型细胞。重点是前期经过广谱抗感染，经验性抗结核治疗，患者症状仍不佳且出现弛张热，感染依据不足，但病程中白细胞持续升高，且单核细胞占比增多，这时结合到本院的PET-CT结果：全身广泛骨髓腔放射性摄取增高，且脾脏增大伴梗塞灶可能。我们考虑到白血病的复发或髓外病变，最终通过骨髓穿刺活检、胸水的流式检测，明确诊断；

3.对于胸腔积液待查的病人来说，病因可能来自于胸膜疾病，亦可继发于肺、纵隔、食管、心、肝、脾、肾、卵巢、全身结缔组织病、血液系统疾病等。我们要仔细回顾病史及既往诊疗资料，积极探索和融合多学科的知识，运用发散思维去全面考虑和分析病因。

参考文献 

1.中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组.胸腔积液诊断的中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(11) : 1080-1096. 

2.中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 慢性粒-单核细胞白血病诊断与治疗中国指南（2021年版）[J]. 中华血液学杂志，2021,42（1）：5-9.

3.Lianbo Hu.et al. Chronic myelomonocytic leukemia (CMML)-0 with pleural effusion as first manifestation: A case report. Medicine (Baltimore).2020 Oct 30;99(44):e23030. 

4.Yerrapotu N. Pleural effusion in hematological pathology. Cytojournal.2021 Feb 22:18:3. 

专家介绍

唐昊

上海长征医院（海军军医大学第二附属医院）呼吸与危重症医学科主任；中华医学会呼吸病学分会 9/10届青委会委员；中国医师协会呼吸医师分会青年委员；上海市医学会呼吸病学分会委员兼秘书；上海市医学会呼吸病学分会哮喘学组副组长；上海市医师协会呼吸医师分会委员；上海市优秀学术带头人；上海市曙光学者；上海市浦江人才；上海市青年科技启明星。

陈杨

海军军医大学附属长征医院呼吸与危重症医学科副主任医师，科研助理、临床药物试验专业组秘书；上海市医学会呼吸病学分会青年委员、肺癌学组委员；主持吴阶平医学基金会基础科研专项1项；参与多项国家自然科学基金及上海市、军队课题；发表多篇国内核心、SCI论文；参编多部专科著作。

杜欣同

海军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学科住院医师、硕士，2022级PCCM学员。医疗器械试验专业组秘书；上海市医学会呼吸病学分会会员，参与多项国家自然科学基金，以主要参与者身份申请获得一份横向基金课题。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry