编前语

在今年1月召开的中国呼吸学科发展大会上，「推行主诊医师负责制并与专培有机衔接」作为年度大会主题，引起广泛关注。在6月16日刚刚结束的CACP 2024年会上，大会主题「深刻领会主诊医师负责制并积极推行」再次聚焦主诊医师负责制。在参与两次大会准备的过程中，我们曾特别采访了多位主诊医师，采访中，他们无一例外地表达了强烈感慨。在一次次的犹豫、纠结和决策之后，主诊经历所带来的极大挑战和快速成长，使他们感受到了极大的职业自信和成就感。为此，《呼吸界》将推出系列专访《我在主诊》，请奋战在最一线的主诊医师们谈谈他们面对冲突、困惑和纠结时如何拨开迷雾找到方向。相信每一位医生读者都会从中感受共鸣，找到自己。同时我们也期待更多的主诊医师能够踊跃投稿，分享您宝贵的经验与感悟（投稿邮箱：editorhuxijie@163.com）。

人物

江文洪，江山市人民医院呼吸与危重症医学科主治医师。

江文洪主诊医师与医疗组同事一起查房。

「今年春节期间，科里住院患者的数量突然激增，我们一天之内就收治了33位患者。面对这种昼夜忙碌的情况，过去我总会感到心里没底，特别是在制定老年重症患者的治疗方案时，或是面对夜里可能出现的突发状况时。然而，经过这一年多时间担任主诊医师的历练，我现在心中充满了底气。」

自去年年初起，江文洪医师相继担任了老年科科主任助理和老年科诊疗组长的职务，这使得她肩上的担子更重，面临的压力也更大。但这一切不仅没有击垮她，反而激发了她的工作干劲和信心，因为她见证了自己的巨大改变和一次次的突破。

这个「盲吃」的病例让我收获了巨大的成就感，极大地增强了我的职业自信

「当主诊医师这一年，有个病例让我收获了巨大的成就感。当时，我接诊了一位从急诊转来的八旬老人，老婆婆刚抵达病房时，她的症状就已然十分显著，咳嗽不止，痰液频繁，呼吸困难。更令人担忧的是，她在来急诊之前，已在外院接受了一周的抗感染治疗，但病情并未见丝毫好转。于是我在去病房看她前，就先将她在急诊的所有检查结果细致地查看了一遍：血气分析报告提示她患有I型呼吸衰竭。尽管血液炎症指标并未显著升高，但胸部CT影像却清晰可见『两肺弥漫性病变』……将这些信息综合起来，我的初步判断是：这位老婆婆的病因可能并非单纯的感染所致，病情也可能不容乐观。」

「到达病房，深入询问病史后，我又捕捉到了一个重要线索：这位老人在半年前身体很健康，并且过去极少生病。此次起病症状主要是『咳嗽、咳痰』，并且已达半年之久，所有治疗手段均未产生明显效果。患者的呼吸略显急促，高流量的氧气面罩下氧合指数也才90%。两肺还有明显的『湿啰音』……综合所有的病例特点，我几乎可以『八九不离十』地预判老人的病因就是『肿瘤』。」

「尽管我对当前的判断充满信心，但我们仍需找到确凿的证据来支持。显然，老人当前的状态不太适宜接受支气管镜活检这样的有创检查。我在几分钟内便清晰地规划了所有步骤：先与患者家属详细沟通，争取获得有效的『痰标本』，只要能找到癌细胞，就可以想办法先给予治疗……我还详细地向患者家属传授了如何帮助老人采集有效的『痰标本』，包括拍背、咳痰的正确方法，并特别叮嘱了责任护士及病理科同事，老人的标本一旦出现有意义的结果，立即第一时间报告。」

「功夫不负有心人，我们成功地通过『痰标本』中的脱落细胞检测出了癌细胞。获得结果的那一刻我特别欣慰，它不仅验证了我的判断准确无误，更重要的是，它为患者的治疗赢得了非常宝贵的时间。因为在这个过程中，任何疏忽或操作不规范都可能造成我们对患者疾病全程管理中的一次重大失误，从而影响到最终的治疗效果。」

江文洪主诊医师与呼吸康复团队一起远程会诊查房

「然而，按照规范化的诊治流程，尽管痰标本中检出了癌细胞，我们仍不能立即确诊为肺癌并启动相应治疗方案。这一初步疑诊的确立，仅仅是我们诊断流程的第一步，真正的『金标准』仍需依赖组织活检结果来确认。我们面临两大挑战：一是时间紧迫，患者的状况瞬息万变，肺内情况也可能每天一个变化；二是患者身体状况极差，不耐受活检，其氧合功能低下，二氧化碳潴留严重，甚至出现『谵妄』症状，这些都是疾病进一步恶化的不祥之兆……我决定放手一搏。怎么搏？在与患者家属充分沟通的基础上，患方通过个人渠道获取靶向药物进行『盲吃』。虽然这种方法存在一定风险，但过往并非没有成功案例。」

「患者从不吸烟，生活中也鲜少暴露于二手烟、油烟等污染环境中。如果真是肺腺癌，基因突变（如EGFR或ALK）的可能性是比较大的。因此，倘若我们能够成功控制这『源头』之火，转机或许就在眼前。回忆过往我们学习过的案例，确有病情极其严重的肺腺癌基因突变患者，在服用靶向药的第二周后，肿瘤便得到了显著的吸收，其疗效可谓『神速』。」

最终，我们『搏』赢了！患者的症状迅速得到了有效地控制，整个治疗过程相当顺利，随后便是出院、随访、复查。就在最近的一次胸部CT复查中，我惊喜地发现老人的病灶已经明显吸收……这个病例让我收获了巨大的成就感，可以说极大地增强了我的职业自信。」

只要在我这里建立了病历档案，我就有责任对他进行全程管理……当主诊医师后的最大转变是「对每一位患者决不放手」

「回想起首次独立诊断成功的那一刹那，我心中充满了喜悦：一名31岁的男性患者，因『胸部不适6小时』被急诊转至我们病房。观察其胸部CT，我们初步怀疑为结节病。我立即安排EBUS-TBNA检查，很快就顺利明确了诊断『肺结节病Ⅱ期』。要知道，结节病十分罕见，这是我担任主诊医师后，首次独自成功诊断的结节病病例。我迅速为患者制定了一套全面且细致的诊治方案，从评估到治疗方案的实施，以及后续的随访、药物调整、复查，每一步都严格把控。目前，这位患者已停药观察，且整体治疗效果显著。」

「一位老年患者的诊疗经历异常曲折。最初，他在体检中被发现存在『肺占位』，在我院进行了超声气管镜检查（TBLB），病理报告为阴性。但我们仔细研究过胸部CT影像学，并不排除是肿瘤的可能性。但患者随后自行出院前往其他医院进行了胸部增强CT检查，结果显示肺占位明显增大，并伴有多发小空洞，外院医生判断他是感染性病变，收住院治疗。在治疗过程中，患者还被检测出『烟曲霉』，诊断为『曲霉菌肺炎』，经过一系列抗感染治疗后方才出院。然而，故事并未在此结束，患者再次前来我院门诊复查胸部CT时，又被我们发现了新的问题。」

「他不仅右肺上叶尖段仍有占位，且病灶似乎比以前显得更为饱满。面对此况，我们如何抉择？是持续观察其变化，还是再次深入检查以求确诊？我仔细回顾了这位患者的病史与影像资料，并通过MDT会诊与放射科专家深入交流。最终，我们决定采取再次取材活检的方式，以期明确组织病理。考虑到患者的依从性不太好，且前两次气管镜检查结果均为阴性，这次若再次出现阴性结果，要再想做肺穿刺，恐怕他更难以接受。因此，我邀请了介入科医生对肺穿刺的利弊进行了评估，权衡之下，我们决定采用CT引导下经皮肺穿刺活检术。穿刺过程非常顺利，很快病理报告出来了——『肺鳞癌』。」

「这个病例最终避免了漏诊的遗憾，全凭我在担任主诊医师以后才有的一个转变，那就是『对每一位患者决不放手』。过去，我未曾有这么强烈的意识，当患者选择自行出院到其他医院接受治疗时，尽管我仍会遵循程序进行随访，但不会像现在这样，对经手的每一位患者都采取近似『追踪式』的随访工作。」

「当主诊以后，我对每个患者的责任心大大提高了，当然我也必须对他们的情况有全面地掌握，否则到该我决策的时候就会『拎不清』思路。当主诊后我非常严格地坚持一个原则：无论患者是否持续在我这里治疗，或是擅自前往别处就医，只要他们在我这里建立了病历档案，我都有责任对他进行全程管理，这是我身为主诊医师必须做到的。我会全程参与他们的疾病诊疗过程，他们的每个疑惑、问题，我都会认真沟通、商量，所以患者及其家属对我是非常信任的……也正因如此，这位老患者才会通过随访再次来我院复查，并最终同意我们进行肺穿刺取活检，让肺癌得到确诊和及时的治疗。」

江文洪主诊医师在年会上分享自己的病例

那是一段堪称职业生涯中的「至暗时刻」……那一刻，我深深意识到了自己在临床工作上遇到的「短板」

「我常常在心中将如今对疾病诊疗的判断力、决策力和心态，与过去未担任主诊医师时的状态进行比对，其中的差异之巨大，令人震惊。当我回首过去那段可以称为职业生涯『至暗时刻』的日子，那时的心情和感受，与我现在这般意气风发、充满自信的模样，简直有着天壤之别。」

「记得几年前的一个5月，我当时还是住院医师，我所经管的一位患者在住院的第三天夜里猝死了。第二天一大早，患者家属就到科里来『要说法』，当时我害怕极了。我们当时实行的还是『床位制』，这位患者住院当日是另外一名当班医生接诊的，当时直觉就告诉我他的情况不太好，于是第二天早上，趁还没到交班时间，我就先去病房看了他。由于当时我们没有『诊疗组』，我的直接上级只有科主任，我心里特别没底，便连续两天都专门拉着主任带我一起查房。万万没想到第三天他的病情突然恶化，所有医护人员都积极处理，可最终也未能使其幸免……这件事发生后，尽管主任当时安慰我说与我无关，不需要我负什么责，但我切身感受到了临床医生的风险真是太大了。这之后的很长一段时期我的思想压力都很大。」

「还记得2020年7月25日那天深夜，当时是我急诊值班，接诊了一位29岁的女性患者。她白天就已经前往过发热门诊，但当时血常规和CRP的化验结果都显示正常。深夜她再来医院时情绪特别焦虑，经过诊断后，我的初步判断依然是上呼吸道感染，于是我建议患者继续按医嘱服药并观察病情，如果第二天还在持续发热再来复诊。结果还没等到患者来复诊，第二天她在家中因为乏力晕厥倒地，被120送来急诊了。经过心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图、心超等一系列检查后，很快就发现，原来她根本不是我之前判断的感染，而是万分凶险的『重症心肌炎』。并且，这个患者后续又相继出现了『心衰』、『恶性心律失常』等等一系列的并发症，被转进了重症监护室，差一点就上了ECMO。」

「其实，从我得知她在家中昏厥的那一刻起，我心里就开始『敲锣打鼓』了，主要是后怕。因为很显然，她第一次来急诊时，我在鉴别诊断上就出现了失误。假如当时她在家里晕厥刚好没人发现，没人及时拨打120急救，后果不堪设想……那段时间，我甚至连上班都没了自信，整天都在想，我是不是该请假休息一段时间专门调整心态？但与此同时，我也深深意识到了自己在临床工作上遇到的『短板』是什么，我所掌握的临床经验和反应能力，在一些复杂而凶险的病情面前，显得多么苍白和『碎片化』。」

葛慧青主任对我们进行查房指导

当主诊医师第一天起，就像是对我们住培/专培所学开始了持续地「综合大考」……「主诊」前后我实现了许多「从0到1」的转变和突破

「六年的住院医师规范化培训与专科医师培训，特别是针对PCCM的专项培训，为我们担任主诊医师奠定了坚实的基础。在能力上，我们已经具备了对疾病进行规范化诊疗的素质。专项培训不仅将我们过去相对零散的知识进行了整合，还使之变得更加系统、全面。记得我刚到邵逸夫医院参加PCCM专科医师规范化培训时，我完全是以一种『归零』的心态去学习。邵逸夫医院的学科带头人应可净老师经常告诫我们，医生要面对的不单单是疾病，而是这个生了病的人。医生，要关注患者的工作生活环境、受教育程度、理解能力、家庭经济情况、社会关系、心理状况等等。」

「我发现应老师查房时，决不会只看一大堆的检查结果，她一定要亲自看患者，仔细询问他们的过去，分析他们的现在，再结合现有的检查结果，最后做出适合这个患者的个体化的诊疗方案；慢慢地我又发现，与患者沟通的语言，同样也是一门艺术。记得有一次我跟应老师出门诊，接诊了一位『咳嗽伴胸闷气急1年余』的中年女患者，通过交流我们得知，她从事服装裁缝工作有8年时间，平时会接触较多的棉尘。她在外院的胸部CT检查提示说有『两肺间质性肺炎』，而她的肺功能检查又提示是限制性通气功能障碍，弥散功能轻度下降。经过分析，我们可以大概推测她是由于长期暴露在特殊工作环境下引起的肺损伤。而怎么去跟患者解释清楚专业的知识呢？这时，应老师巧妙地把她的『限制性通气功能障碍』比喻成了『做衣服』，她说：『就像您自己做的衣服太小了，以至于穿在身上有一种紧绷感』。此话一出，患者立马就理解了，接下来的治疗也非常配合。」

「我始终认为，能在职业生涯中遇到主诊医师负责制，当主诊医师的第一天起，就像是对我们住培/专培所学开始了一场『综合大考』，这场考试还不是『模拟考』，而是『终极考』，它让我们不得不每天都集中精力去冲刺答题，发现和解决问题，进步是非常快速的。我想起自己第一次准备case，从病例选择到PPT准备、再到分享汇报，整个过程我的心理状态都是紧张、焦虑的；而现在，当我再用这个case重新准备『teaching case』，我发现病例故事可以讲得更好，分析可以更深入，题目可以更吸引人，PPT可以更精美，而这些都是自然而然一气呵成的，这就是进步。再拿操作来举例：过去我也曾是对气管镜操作性能及支气管的解剖分段一无所知，更别提镜下的各种操作；而现在，我不仅能独立完成气管镜下灌洗、刷检、部分活检术，部分EBUS-GS及EBUS-TBNA，可以说在气管镜方面实现了『从0到1』的转变和突破。」

葛慧青主
任对我们进行查房指导

从做决策时心里发怵，到越来越有自信独立诊疗……有时候反而需要一些压力来推动进步

「在我担任主诊医师以前，提到做决策，感觉好像和自己都没有太大关系。一方面，由于权限所限，我们并无最终的决策权；另一方面，那时即便要面临做决策，我也总会抱持一种侥幸心理：反正还有上级医师在，遇到难题我可以随时向他请教并寻求帮助。」

「曾有一个病例我印象特别深，一名中年妇女因持续七个月的发热伴咳嗽，以及三个月的胸闷气急前来就诊。一入院，我们便注意到她呼吸稍显急促，指测脉氧仅为91%，右肺呼吸音略显低沉。此前，她在外院接受了近两个月的抗细菌治疗和一个月的抗真菌治疗，而抗NTM治疗的时间更为漫长。经过我们动态复查其血炎症指标，总体上看基本正常。然而，对比她的胸部CT，我们发现她肺部的病变呈现出持续进展的弥漫性病变趋势，且两次气管镜检查均未能找到肿瘤的依据。面对这种情况，我们陷入了困境。该做的检查已做，应上的治疗也上了。当时的我头脑一片混乱。可我转念一想，反正最后要做决策的又不是我，我干脆直接就把问题抛给了我的上级医师……现在完全不可能再出现这样的事。当主诊医师后，遇到再棘手的病例，我也会迎面而上，只要坚持规范化诊疗的程序，在『主观能动性』上突破自我局限，任何难题最后都会想到解决的方案。有时候反而一些压力可以推动进步。」

江文洪医师在迎评迎检工作汇报会上发言

专家介绍

江文洪

江山市人民医院呼吸与危重症医学科主治医师，老年科科主任助理；2020.9-2023.8参加邵逸夫医院PCCM专科医师规范化培训；浙江省残疾人康复协会心肺康复专业委员会委员；曾获年度医疗救治工作先进个人、省呼吸年会优秀病例等众多奖项；主持并参与多项省市级课题，发表SCI 1篇。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry