一、病史简介

男性，55岁，上海人，职员，2024-05-15入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：发热8天。

现病史：

2024-05-07 出现发热，Tmax 40℃，伴畏寒、乏力，无四肢酸痛，无鼻塞流涕、咽痛头痛，无明显咳嗽、咳痰。社区卫生服务中心予药物（具体不详）口服，效果不佳。

2024-05-11 上海某区人民医院就诊，查白细胞计数正常，CRP 70mg/L，SAA 158.2mg/L, 咽拭子新冠核酸、甲乙流核酸阴性；胸部CT：右上肺炎。05-13行支气管镜检查：管腔见白色分泌物附着。刷检未见肿瘤细胞，抗酸（-）。先后予哌拉西林/他唑巴坦、磷霉素、美罗培南、奈诺沙星抗感染，奥司他韦75mg bid抗病毒，辅以退热、雾化等治疗，未见好转。

2024-05-14 仍有高热，Tmax 39℃，伴咳嗽、咳黄黏痰。至我院门诊查WBC 6.07×10^9/L，N 70.6%，LY 21.2%；hsCRP 102.2mg/L。胸部CT平扫：右上肺大片实变，内见支气管充气征。为明确肺炎原因2024-05-15收入中山医院感染科。

既往史：糖尿病史10年，吡格列酮二甲双胍片500mg bid po＋诺和锐30u bid 皮下注射治疗，血糖控制可。

二、入院检查（2024-05-15）

【体格检查】 

T 37.2℃，P 67次/分，R 20次/分，BP 111/66mmHg

查体：神志清，精神尚可，全身浅表淋巴结无明显肿大，双肺未闻及干湿啰音。心律齐，腹平软，全腹未及压痛、反跳痛，下肢无水肿。

【实验室检查】

血气分析（未吸氧）：PO2 71mmHg， PCO2 40mmHg。

血常规：WBC 3.19×10^9/L，N 61.4%，L 0.8×10^9/L， Hb 126g/L，Plt 119×10^9/L。

炎症标志物：hsCRP 70.3mg/L，ESR 23mm/h，PCT 0.10ng/mL。

生化：ALT/AST 42/46U/L，Alb 32g/L，Cr 74μmol/L，CK 415U/L。

D-二聚体 0.59mg/L，纤维蛋白原 584mg/dL，NT-proBNP 732pg/mL。

T-SPOT.TB A/B 0/0（阴性对照0/阳性对照468）；G试验、GM试验、EBV-DNA、CMV-DNA阴性。

HBA1c：7.0%。

肿瘤标志物、自身抗体、甲状腺功能：均未见异常。

细胞免疫：CD4/CD8 1.0，CD4 309cells/μL，CD8 311cells/μL。

三、临床分析

病史特点：中年男性，急性病程，高热8天，伴畏寒、乏力；胸部CT提示右上肺大片实变；社区获得性肺炎诊断明确；病原体鉴别诊断考虑如下：

1、病毒性肺炎：一般会有呼吸道症状，高热、乏力、肌肉酸痛等全身症状明显；影像学双侧多见，多为磨玻璃样或间质样改变。常见的呼吸道病毒为流感病毒、新冠病毒、鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、人类偏肺病毒等。该患者WBC不高，抗细菌治疗无效，需考虑病毒感染可能，入院后可完善鼻咽拭子呼吸道病毒多重PCR或mNGS以排查。

2、非典型肺炎：如支原体、衣原体、军团菌肺炎，主要表现为发热、咳嗽和呼吸急促，影像学可见小叶或节段性斑片状阴影或实变影，可并发呼吸衰竭、胸腔积液。该患者白细胞计数不高，β内酰胺类效果不佳，需考虑该诊断可能，但患者外院曾使用喹诺酮类药物，效果不佳，为不支持点。入院后可完善痰PCR或mNGS进一步排查，必要时可行支气管镜肺泡灌洗行病原学检查。

3、细菌性肺炎：常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，通常急性起病，以高热寒战、咳嗽咳痰为典型特征，白细胞及炎症标志物明显升高。该患者WBC不高，使用青霉素类、头孢类、碳青霉烯类、喹诺酮类等广谱抗细菌无效，不支持细菌性肺炎诊断。入院后可完善痰涂片及培养进一步查找病原体。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2024-05-15 入院后留取病原学检查标本，采集鼻咽拭子核酸、痰涂片及培养、痰mNGS后予以头孢曲松 2g qd+多西环素0.1g q12h经验性抗感染，辅予以吸氧、降糖、护肝、补钾等对症支持治疗。

2024-05-16 鼻咽拭子核酸（05-15采样）：腺病毒核酸阳性，新冠病毒核酸阴性。痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性。

2024-05-16 痰mNGS（05-15采样）：检出人类腺病毒21型序列数1323条，人类疱疹病毒6型序列数56条，产气克雷伯菌序列数13条。

2024-5-17 停用多西环素及头孢曲松，继续吸氧、降糖、护肝、补钾等治疗。

2024-5-18 痰细菌培养阴性（05-15采样）。真菌培养（05-15采样）：白色假丝酵母1+。

2024-5-20 体温平，乏力好转，无咳嗽、咳痰，复查WBC 3.6×10^9/L，N 59.1%,L 1.1×10^9/L；hsCRP 36.5mg/L，ESR 28mm/h，PCT 0.04ng/mL，ALT/AST 32/28U/L，Alb 35g/L，NT-proBNP 290pg/mL。hsCRP、AST、NT-proBNP较前下降，淋巴细胞计数、Alb较前升高，胸部CT：右肺上叶炎症，较05-14明显吸收，予出院。

出院后随访

2024-07-01 电话随访：患者体温平，无咳嗽、咳痰。尚未复查胸部CT，建议近期门诊复查血、胸部CT。

五、最后诊断与诊断依据

最终诊断

社区获得性肺炎（腺病毒感染引起）

诊断依据

中年男性，急性起病，主要表现为高热、畏寒、乏力，炎症标志物（CRP）升高，血WBC和淋巴细胞绝对计数下降，胸部CT见右上肺大片实变，鼻咽拭子PCR及痰mNGS均检出腺病毒DNA序列；停用抗细菌药物，予以对症治疗后，发热及乏力症状好转，影像学显示肺部病灶明显吸收，故诊断成立。

六、经验与体会

近年来，随着聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）技术的发展和测序成本的不断降低，分子生物学诊断成为诊断腺病毒感染的主要方法，而传统微生物培养阳性率低、时间长，抗原检测周期短、但灵敏度要低，已不能满足临床需求。主要技术为实时荧光定量PCR（realtime quantitative PCR，qPCR）及宏基因组测序(Next Generation Sequencing，NGS），NGS可直接检测腺病毒分型及鉴定新的基因型。NGS是对样本中所有微生物的核酸进行检测，因此有可能鉴定到少发或者新发病原体，也会为多种病原体共感染的病例提供诊断依据。

本例患者以发热、畏寒、乏力起病，结合胸部CT影像学特征，鼻咽拭子PCR检测阳性，痰宏基因组二代测序检出腺病毒核酸序列，得以确诊。同时，NGS检测出少量产气克雷伯菌、人类疱疹病毒6B型核酸序列，但序列数较少，我们认为不是引起患者疾病的病原体。另外，5-29我院精准医学中心对该患者行血mNGS检测（标本为5-15采样，冷冻-20摄氏度），也检出人类腺病毒B型序列数688条（基因型包括人腺病毒7型、21型、50型），进一步支持腺病毒肺炎的诊断。

本例患者在确诊腺病毒感染前，经验性应用了多种抗菌药物。分子诊断学的方法具有灵敏度高、特异性好、耗时短的优点，早期病原学检测可以更好的规范抗菌药物的使用。NGS也面临一些挑战，特别是对于检测结果，需要有经验的临床医生/微生物专家的正确解读。随着NGS技术越来越广泛的应用，对相关医务人员开展专业培训，尤为迫切。

目前国内尚无针对人腺病毒感染的特异性抗病毒药物，临床上以对症支持、免疫调节治疗和针对并发症的治疗为主。据国外文献报道，西多福韦抗腺病毒感染有一定效果。

人腺病毒（human adenovirus, HAdV）有多种血清型，不同血清型的腺病毒可引起人体多系统的感染，包括肺炎、支气管炎、膀胱炎、眼结膜炎、胃肠道疾病及脑炎等，腺病毒感染占急性呼吸道感染患者的5.8%-13%，是人呼吸道感染常见的病原体之一。各年龄人群对腺病毒普遍易感，但80%的腺病毒感染发生在4岁以下的儿童、老年人、免疫抑制人群中。

参考文献

[1] 杨思园，于凤婷，王凌航. 人腺病毒感染进展. 国际病毒学杂志，2017，24(05):351-355. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4092.2017.05.01.

[2]董静肖,赵秀英.人腺病毒感染现状及分型检测技术的研究进展[J].中华检验医学杂志,2023,46(1):98-102. DOI:10.3760/cma.j.cn114452-20221117-00689.

[3] Al-Heeti OM, Cathro HP, Ison MG. Adenovirus Infection and Transplantation. Transplantation. 2022 May 1;106(5):920-927.

[4] 人腺病毒呼吸道感染预防控制技术指南编写审定专家组. 人腺病毒呼吸道感染预防控制技术指南(2019年版)[J]. 中华预防医学杂志,2019,53(11):1088-1093. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2019.11.004.

[5] Mao NY, Zhu Z, Zhang Y, Xu WB. Current status of human adenovirus infection in China. World J Pediatr. 2022 Aug;18(8):533-537. doi: 10.1007/s12519-022-00568-8.

作者：刘宁（复旦大学附属中山医院进修医生 曲阜市人民医院感染科）、金文婷、马玉燕；审阅：胡必杰、潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨肺炎治不好，“罪魁祸首”竟然是它

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry