一、病史简介

女性，55岁，浙江人，2024-04-17入中山医院感染病科。

主诉：右下肺肿块切除术后3年余，反复发热4月。

现病史：

2020-09 体检发现右肺中下叶结节，2020-10-18外院PET/MR：右肺下叶内基底段肿块（3.7×1.8cm）伴支气管截断，FDG代谢增高；考虑中央型肺癌可能大，伴阻塞性炎症；右肺门淋巴结代谢增高，转移可能；右肺中叶及左肺下叶多发斑点斑片影，FDG轻度摄取，考虑炎症。

2020-10-24 上海三甲医院A行胸部CT：右肺下叶近膈顶软组织影（长径约3.16cm）；右肺中叶及左肺下叶条索斑片影，感染可能。2020-10-26 行VATS右肺中下叶切除。术后肺组织病理：肉芽肿性病变；肺组织培养：非结核分枝杆菌（NTM）阳性（菌种鉴定及药敏结果未见）。

2020-12-17 复查胸部CT：右肺术后，胸膜增厚粘连伴胸腔积液，左肺舌段及下叶支扩伴斑片结节影，考虑支扩伴感染，NTM可能，外院抗NTM治疗1年（具体方案不详）。

2023-12-06 起出现低热，Tmax 37.8℃，偶有咳嗽咳痰。12-07当地医院查血常规：WBC 5.14×10⁹/L，N 3.9×10⁹/L，PLT 112×10⁹/L；胸部CT：左肺部分支气管稍扩张伴感染，肺气肿，两肺支气管病变，右肺部分切除术后，散在纤维灶，少许右侧胸水。予经验性抗感染治疗（具体不详），仍有间断低热。

2023-12-13 上海三甲医院A随访胸部CT：两肺病变，较前相仿，予抗感染治疗（具体不详）后热退。

2024-02 发热；02-28上海三甲医院A随访胸部CT：两肺病变，较前相仿。测新冠核酸阳性，予先诺欣口服抗病毒后热退。

2024-04-03 再次发热，Tmax 38.5℃；当地医院予头孢曲松+左氧氟沙星抗感染无好转。

2024-04-11 上海三甲医院A住院，血常规：WBC 4.96×10⁹/L，N 77.8%，PLT 68×10⁹/L，炎症标志物：ESR 7mm/h，CRP 25mg/L；总IgE 11.1KUA/L，自身抗体阴性。04-14随访胸部CT：两肺病变，较02-28CT相仿。行支气管镜检查：气管及支气管未见异常；行灌洗，BALF涂片找抗酸杆菌（-）、XPERT.TB（-）；未行肺活检。高热时抽血行mNGS阴性。予糖皮质激素1次、洛索洛芬退热，仍反复发热。2024-04-17为明确反复发热原因，收入中山医院感染病科。

病程中，精神尚可，夜眠差，胃纳可，大小便无殊，体重近3年下降约10kg。

既往史及个人史：否认高血压、糖尿病史。

二、入院检查（2024-04-17）

【体格检查】

T38.2℃，身高160cm，体重37kg，BMI 14.5，指氧饱和度97%（不吸氧）。

神清，呼吸平稳，全身浅表淋巴结未及肿大；双肺未闻及明显干湿啰音。心律齐，腹平软，全腹未及压痛、反跳痛。下肢不肿，四肢活动可。

【实验室检查】

血常规：WBC 5.93×10⁹/L，N 74.3%，L 14.6%， PLT 117×10⁹/L ，Hb 114g/L。

炎症标志物：hsCRP 18.8mg/L，ESR 17mm/H，PCT 0.2ng/ml ，铁蛋白 545ng/ml。

生化：ALT/AST 30/72U/L，LDH 1092U/L，Alb 35g/L，Cr 45μmol/L。

T-SPOT.TB A/B 0/0（阴性/阳性对照 0/205）；G试验、GM试验、EBV-DNA、CMV-DNA 均阴性。

免疫球蛋白：IgG 6.91g/L，IgA 0.19g/L，IgM 0.27g/L，IgE/IgG4正常。

肿瘤标志物：NSE 48.8ng/mL，余正常。免疫固定电泳、自身抗体阴性。

细胞免疫：B细胞 101cells/ul，CD4/CD8 438/206cells/ul，NK细胞 88cells/ul。

细胞因子：TNF 24pg/ml，白介素1β 5pg/ml，IL2-R 3879U/ml，IL6 21.8pg/ml，IL8 8，IL10 535pg/ml。

【辅助检查】

心超：未见赘生物。

腹盆CT增强：肝脾稍大；肝右叶小血管瘤，肝脏小囊肿，盆腔少量积液。

三、临床分析

病史特点：患者“不明原因发热”入院，既往右下肺结节（影像提示MT），肺手术病理及病原学提示非结核分枝杆菌感染，术后抗NTM一年，现反复发热，多次随访胸部CT显示右肺术后胸膜增厚伴少量胸水，左下肺斑点斑片灶（报告考虑支扩伴感染），阅片肺部病灶稳定，经验性抗感染治疗无效。需鉴别：

1、慢性低毒力病原体肺炎：患者肺炎病情反复迁延，常规抗感染治疗效果欠佳，需考虑慢性低毒力病原体感染，如分枝杆菌、诺卡菌等，可进一步行咳痰、支气管灌洗液等呼吸道标本做涂片及培养、mNGS检查等以明确诊断。

2、肿瘤性病变：如肺腺癌、神经内分泌肿瘤、淋巴瘤、淋巴管恶性肿瘤、转移性肿瘤。该患者抗感染治疗效果不佳，现不明原因发热，肺部病灶稳定，体重进行性下降，需警惕进展速度较慢的恶性肿瘤，可进一步行PET-CT寻找发热靶点，必要时行肺组织活检送病理协助诊断。

3、系统性血管炎：患者反复发热伴稳定的慢性肺部斑点斑片灶，抗感染治疗效果不佳，既往肺手术病理提示肉芽肿性变，需鉴别肉芽肿性多血管炎肺部受累，进一步完善血管炎相关抗体（ANCA等），PET-CT有助于发现血管炎性病变及累及范围，待气管镜肺组织病理协助诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2024-04-17 肺小结节薄层CT：右肺NTM术后，右侧胸膜增厚伴少量胸腔积液，两肺野透亮度欠均，见点片状模糊影，右肺斑片条片影，两肺部分支气管稍扩张、左下肺伴多发斑片结节。考虑散在炎性病变可能大，两肺少许散在渗出可能。

2024-04-18 行支气管镜检查：右中叶支气管及右下叶支气管开口呈术后改变，右上叶及左侧各支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物。于左下叶基底段行灌洗，结合透视下活检钳抵左下叶外基底段行TBLB（活检过程中有出血，予1:60肾上腺素对症止血后好转）。

2024-04-19 TBLB肺组织初步病理：(左下外)镜下见可疑异型细胞巢，肿瘤性病变待排。BALF GM试验: 3.334；BALF及肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性。

2024-04-20 痰真菌三项：曲霉菌属DNA阳性（2次，Ct值分别为22.95/25.4）。

2024-04-21 BALF mNGS（04-18采样）：检出少量烟曲霉序列（种严格序列数 44）；肺组织mNGS（04-18采样）阴性。

2024-04-22 痰、BALF、肺组织细菌真菌培养阴性，痰曲霉培养阴性；加用伏立康唑100mg q12h口服（首日负荷剂量200mg q12h ；体重<40kg）。

2024-04-26 仍反复发热至38.5℃，肺曲霉病不能完全解释发热；行PET/CT：两肺炎性病变，较本院04-17胸部CT图像，部分病灶吸收、部分为新增；参考病史，左肺下叶合并肿瘤性病变待排（左下肺外基底段糖代谢增高结节，大小约12.4×11.4mm，SUVmax 3.1）。肝脏良性病变及钙化灶；脾脏肿大（约占10个肋单元，未见明显糖代谢增高）；盆腔少量积液；甲状腺密度不均匀，结合超声。

2024-04-28 行骨髓穿刺活检术，骨髓病理：骨髓造血组织与脂肪组织比约 50%，造血组织轻度增生，三系细胞均可见到， HE切片中淋巴细胞、浆细胞数目不增多。骨髓流式白血病、NK/T/B淋巴瘤初筛未见明显异常。骨髓细胞学及免疫组化结果未回。

2024-04-30 肺组织病理（04-18采样）：结合病史及免疫组化结果，考虑血管内大B细胞淋巴瘤。头颅MR增强：脑内少许缺血灶。

2024-04-30 血液科会诊：符合血管内大B细胞淋巴瘤；患者仍每日发热，转血液科进一步诊治。

转科后治疗与随访：

2024-05-07 骨髓细胞学：骨髓增生活跃，髓象中粒、红、巨三系增生活跃，部分幼红细胞见核小浆少现象；成熟红细胞见轻度淡染区扩大，片中能见少量吞噬性组织细胞，偶见吞噬血细胞现象，结合临床。骨髓病理完整报告（04-28采样）：免疫组化示三系细胞均可见到，巨核细胞约占骨髓有核细胞的3%，细胞轻度增生，形态及分布未见明显异常；有核红细胞约占骨髓有核细胞的30%，部分区细胞分布稍紊乱，形态及分布未见异常；淋巴细胞、浆细胞数目不增多，有核红细胞轻度成熟受阻可能，结合临床。

2024-05-09 行R-CHOP方案第1周期治疗，体温转平予出院。

出院后患者体温平，2024-05-30 随访血常规：WBC 4.22×10⁹/L，N 60.5%，L 24.2%， PLT 170×10⁹/L ，Hb 117g/L；hsCRP<0.3mg/L，LDH 194U/L，行R-CHOP第2周期治疗，05-31行腰穿脑脊液常规+生化+B细胞淋巴瘤分型（流式）未见异常，行鞘注甲氨蝶呤治疗。

2024-06-17 电话随访患者体温平稳，无咳嗽咳痰，体重恢复至40kg，待第3周期化疗及病情评估。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

血管内大B细胞淋巴瘤

右中下肺叶切除术后（NTM感染）

左下肺结节：合并曲霉感染待排

诊断依据

患者中年女性，慢性病程，“不明原因发热”入院，既往右肺NTM病灶术后，随访CT提示左肺支扩伴中下叶斑点斑片灶稳定，我院PET/CT提示左下叶外基底段糖代谢增高不规则结节，支气管镜肺活检病理示血管内大B细胞淋巴瘤，化疗后体温平，一般情况好转，故肺血管内大B细胞淋巴瘤诊断明确。

本例患者既往右肺中叶散在斑点灶、右肺下叶结节灶，手术切除病理为肉芽肿性病变，肺组织培养NTM阳性，随访左下肺结节斑片灶稳定，咳痰及左下肺灌洗液曲霉分子检测阳性，痰、灌洗液及肺组织真菌培养阴性，故左下肺曲霉结节待排。

六、经验与体会

血管内大B细胞淋巴瘤（Intravascular Large B Cell Lymphoma, IVLBCL）是一种罕见的侵袭性结外非霍奇金淋巴瘤，其特征是淋巴瘤细胞在小血管腔内增殖，尤其是毛细血管及毛细血管后微静脉内，外周血或淋巴结很少受累。淋巴瘤细胞易侵犯全身各个器官的小中血管，可出现因血管阻塞所致的一系列复杂多变的症状，大多数患者有全身B症状（发热、盗汗、体重减轻），根据临床表现不同，分为3个临床亚型：经典亚型、皮肤亚型、噬血细胞综合征（HPS）相关亚型。西方患者最常出现中枢神经系统和皮肤受累，中枢受累是预后不良因素，皮肤型（仅累及皮肤）预后相对较好；而在亚洲地区，常表现为骨髓、脾脏和肝脏受累，可出现HPS，起病和临床进展非常迅速。

IVLBCL因其罕见性及临床表现高度异质性容易造成误诊，常规影像或实验室检查敏感性差，病理是诊断金标准，对于排除实体肿瘤性发热、自身免疫性发热及感染性发热的“不明原因发热”及其他可疑者，需尽早对临床或影像学检查显示的可疑部位行多次多点活检。PET-CT检查是淋巴瘤诊断和疗效评估的重要工具，在隐匿病灶的早期诊断上具有重要作用，但研究发现，在部分淋巴瘤中病灶糖摄取正常或者仅为轻中度增高，所以PET阴性时也不能排除IVLBCL。

我科曾在2022年诊断一例IVLBCL，患者“不明原因发热”入院，存在噬血表现，指标恶化迅速，通过PET-CT提示下行腰部硬结代谢增高灶穿刺从而病理明确诊断，在第一程化疗期间患者疾病进展后死亡。而追溯本例患者起病过程，2023年12月即有血小板及血红蛋白轻度下降，2024年2月至2024年4月“反复发热”期间多次查乳酸脱氢酶升高明显（860~1213U/L），血小板最低至68X10⁹/L，合并血沉、C反应蛋白、肝酶（AST）的轻度升高、白蛋白降低，骨髓细胞学偶见吞噬血细胞现象，上述也符合IVLBCL的实验室检查特点。但幸运的是，本例患者疾病进展较为缓慢，以肺部受累为主，尚未出现噬血细胞综合征。

肺活检是诊断IVLBCL肺部累及的最佳方法，一些异常表现不典型或不明显的病例（如表现为两肺磨玻璃影、间质性肺炎、肺动脉高压）通过随机的气管镜下TBLB最终被诊断为IVLBCL，必要时可行经皮肺穿刺或外科肺活检以获得足够的标本组织进行病理诊断。本例患者既往右肺中下叶切除术后诊断肺NTM，随访左下肺结节斑片灶稳定，曲霉分子检测阳性，在诊断上存在诸多疑点，但随访肺部CT我们发现双肺背景上存在欠透亮的模糊影，支气管镜肺活检易出血，幸运的是通过TBLB抓取到了肿瘤病灶，这点提示我们，在疑诊 “肺部感染”合并不明原因发热的情况，气管镜检查除了协助取得深部呼吸道样本行病原学检查，仍需要对可疑肺部病灶或PET-CT下寻找靶点进行活检病理以排查非感染性疾病，尤其是对临床怀疑IVLBCL的情况必要时需进行盲检。

参考文献

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[2] Ponzoni M, Campo E, Nakamura S. Intravascular large B-cell lymphoma: a chameleon with multiple faces and many masks. Blood. 2018;132(15):1561-1567.

[3] Lim CH, Yoon SE, et al. Imaging Features and Prognostic Value of FDG PET/CT in Patients with Intravascular Large B-Cell Lymphoma. Cancer Manag Res. 2021;13:7289-7297.

[4] Liu C, Lai N, Zhou Y, et al. Intravascular large B-cell lymphoma confirmed by lung biopsy[J]. Int J Clin Exp Pathol, 2014,7(9):6301-6306.

作者：朱贝迪 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨潜伏肺部的“伪装者”

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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