对于“从BALF细胞分类认识不同类型肺炎”，我与大家分享自己阅读文献的体会和几个病例带来的思考。

支气管肺泡灌洗是呼吸医生常用的手段，平时我们主要进行病原学检查和病理学检查，细胞分类和T细胞亚群之前仅用于“间质性肺炎”的诊断中，那么，其在“肺炎和肺部阴影”的鉴别诊断上是否具有特殊性？

支气管肺泡灌洗液细胞分类的技术规范？

我自己读研究生时，在我们科室处理了大约两三年的肺泡灌洗液标本，深切体会到基本技术可能会影响肺泡灌洗液的细胞分类结果。例如，如果细胞活力超过90%，这个结果就比较可信；如果在操作过程中，患者出现了剧烈咳嗽，就可能会造成上皮黏膜损伤，导致大量上皮细胞脱落到肺泡灌洗液，或肺泡灌洗液中出现血细胞，会导致标本质量不佳，这就提示我们必须充分麻醉、抑制咳嗽；并且需要将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处。前两天我们的一位主治医生告诉我，使用超细支气管镜很难做到回收率达标，超细支气管镜会导致能嵌顿到太远端的气道，此处灌洗，有可能导致回收率非常低，另一方面，远端气道可灌洗的空间很小，无法灌洗出足够的液体，因此支气管肺泡灌洗的纤支镜顶端直径通常采用5.5-6mm，经活检孔通过快速注入灭菌生理盐水（每次 25-50ml，一般总量在100-250ml，不超过300ml），立即送检，4°C离心，当回收率超过40%则是一份合格的标本。

在什么部位进行灌洗？

对于肺部弥漫性病变，大家的习惯都是选择右中叶、左舌段，因为患者平卧在床上，这个位置回收最容易。如果病变并非弥漫的或病变分布不均匀，我们更倾向于选择病变更重的部位。如果选择的部位是病变最严重且能够嵌顿较好的部位，即使并未在右中叶或左舌段，我认为回收率也可以相当不错。此外，基于4-6周内的HRCT病变部位的灌洗更优。

CD4/CD8是否肺泡灌洗液的细胞分类中必须检查项目？

2012年，AJRCCM的指南就提到，对于间质病，并不将其作为必须操作，但在怀疑结节病时对诊断有帮助，CD4:CD8超过3.5时，虽然敏感性不够好，但是它的特异性对结节病非常好，能达到95%左右。

因此在临床怀疑结节病，或在结核和结节病难以鉴别的情况下，CD4/CD8的比值就非常重要了。

灌洗液还可以用来做什么？

我想大多数医生都习惯送病原学检查，尤其在新冠大流行期间，我们深刻体会到灌洗液明显比鼻咽拭子所能获得的阳性率更高。目前我们也认为mNGS等检查中，和痰、鼻咽拭子相比，肺泡灌洗液对呼吸道感染的诊断非常重要。

另外，GM试验也可以用于鉴别诊断，例如真菌。我们医院也采用沉渣包埋的方法来进行细胞学检查（找瘤细胞）。沉渣包埋后，标本可以获得石蜡切片，细胞就可以进行特殊染色、免疫组化，如果单纯涂片后就扔掉了剩余标本，那么后期免疫组化、PAS染色就无法进行，例如肺泡蛋白沉积症就无法做出明确诊断了。

肺泡灌洗液细胞分类正常值？

吸烟和不吸烟的患者存在一些差别，呼吸科医生比较熟悉脱屑性间质性肺炎（DIP）和呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD），这两者实际上都与吸烟相关，气道内或肺泡腔内可以看到大量的巨噬细胞。与此类似，吸烟患者灌洗液中肺泡巨噬细胞的比例比不吸烟患者稍微高一些，吸烟患者的肺泡巨噬细胞约95%左右，不吸烟患者约90%左右。

有意思的是，大家容易思考嗜酸细胞的比例“到底多少是高”。正常情况下，肺泡灌洗液中的嗜酸细胞不超过1%，淋巴细胞通常不会超过10%。

大部分不吸烟者的淋巴细胞在8%左右，吸烟患者因为巨噬细胞增高，所以淋巴细胞相对较低。

BALF细胞分类的疾病谱？

当淋巴细胞占比超过15%时，可能为结节病、NSIP、过敏性肺炎以及各种间质性肺炎，大家还需要警惕淋巴增殖性疾病，有时会表现为灌洗液中淋巴细胞明显增高；

当嗜酸性粒细胞超过1%时，可能存在嗜酸细胞性肺炎、药物导致的间质性肺炎、EGPA、ABPA，以及真菌、寄生虫、PJP等感染，霍奇金淋巴瘤也是容易被遗漏的问题；

中性粒细胞超过3%是常见现象，如果中性粒细胞超过50%，基本都是弥漫性肺泡损伤（DAD）或急性肺损伤导致的，这时需要考虑弥漫性肺泡损伤背后的原因。

BALF细胞分类的提示？

文献中还介绍了一些更“极端”的情况，例如，淋巴细胞>50%，需要考虑过敏性肺炎或富细胞型NSIP；中性粒细胞>50%，需要考虑急性肺损伤、吸入性肺炎或化脓性感染等。后文介绍的病例提示急性肺损伤背后的原因仍然非常多。

究竟何时需要获取肺泡灌洗液？诊断流程中BALF的位置？

呼吸科医生经常遇到肺部阴影，如果患者发热，是否需要进行肺泡灌洗、送细胞分类？如果患者是弥漫性病变，我认为细胞分类对鉴别诊断相对有帮助，但如果是局灶病变，那么细胞分类只能反映这一小块病变，而且局灶病变更多与急性感染相关。

对于弥漫性肺部疾病，如果以蜂窝肺为主，目前认为其对鉴别诊断意义不大；如果能从胸部影像学获取非常明确的诊断倾向，细胞分类的意义就也不大。在HRCT上诊断不明确、又是弥漫性病变时，细胞分类格外有价值。

临床实际病例

病例1

这是最近刚刚复诊的一位患者，2023-5在门诊就诊，双肺多发结节，支气管血管束分布，上肺为著，锁骨上淋巴结肿大，在外院穿刺病理提示肉芽肿性炎。

当时从影像分布上看，我虽然担心她是结节病，但患者已经在外院做了很多检查，ESR 10、CRP 不高、提示结节病的SACE在正常范围（43U/L）、TB-SPOT阴性。后来与家属沟通，他们愿意尝试诊断性抗结核治疗，3月后部分病变略有吸收，但因为感染流感自行停用抗结核药。

今年4月，患者再来复诊时病变较前进展（停用抗结核1月），这时究竟是结核，还是结节病？我们为此进行了支气管肺泡灌洗。支气管镜TBLB病例仍然提示肉芽肿性炎，这对结核和结节病没有太多的鉴别诊断意义，即使抗酸染色是阴性结果，也不能排除结核。好在我们进行了细胞分类，淋巴细胞升高了20%，CD4:CD8为5，因此我们考虑患者可能是结节病，于是加用了激素治疗（虽然抗结核治疗似乎曾经有效），非常幸运的是，患者刚刚又来复诊，治疗一个月后，肺部病变明显吸收，这符合了我们对疾病的判断。

病例2

54岁女性，今年1月后反复发热，Tmax 39℃，伴咳嗽、咯痰，活动耐力下降。外院曾先后使用比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、利奈唑胺、左氧氟沙星、莫西沙星、磺胺、伏立康唑、卡泊芬净、更昔洛韦等抗感染效果不佳，于4月14日呼吸衰竭插管上机。鼻咽拭子发现新冠核酸阳性，同时支气管吸取物发现CMV阳性，痰培养发现烟曲霉，使用Paxlovid*5d抗新冠，更昔洛韦抗CMV、伏立康唑抗真菌治疗，同时使用甲强龙抗炎，患者于4-19脱机拔管，新冠核酸转阴。

然而，患者仍间断发热，肺部病变部分进展，4月12日的影像可见双肺弥漫磨玻璃影，符合病毒性肺炎表现；30日时复查CT发现上肺病变吸收，下肺病变明显加重。5月13日时患者反复发烧，CT可见上肺病变仍在吸收，但是下肺病变部分加重、部分减轻。

我们担心仍是新冠问题，重复进行鼻咽拭子新冠核酸仍为阴性，重复支气管镜，送BALF病原学检查，发现淋巴细胞、中性粒细胞升高，病毒核酸阳性。对于这类患者而言，虽然肺泡灌洗液细胞分类不能明确诊断，但是送的病原学核酸检测是阳性，这样来看诊断就比较清楚了，后期病变来源于长期的新冠感染。

那么，一位50多岁女性，为什么会反复新冠难以清除？再观察发现她外周血的T淋巴细胞、B细胞接近非常低，免疫球蛋白也明显下降。患者提供的病史是“纵隔纤维瘤”术后一年，我们这时非常疑惑，纵隔纤维瘤怎么会出现如此严重的免疫缺陷？后来从外院调取病理，发现实际上是胸腺瘤，患者是一位Goods综合征患者。这种情况下，BALF细胞分类对于肺间质病和病毒性肺炎的鉴别帮助虽然不大，但同时进行的“病原学检查”非常重要。

病例3

患者是一位33岁女性，反复气短、发热、咯血5年余。在入院时发现双肺弥漫磨玻璃影，短短7天内病变就明显吸收，结合她有长期慢性轻度贫血情况以及间接胆红素轻度升高，我们考虑她是弥漫性肺泡出血，在感染方面，军团菌抗体lgM阳性(+)，我们考虑这次肺泡出血可能是感染诱发的。

图：上排影像与下排影像间隔7天

在支气管镜检查时，肺泡灌洗中左舌叶灌入100ml，回收53ml，可见回收液呈浅红色清亮液体，底部有红褐色沉渣。肺组织活检病理显示肺泡腔内可见较多含铁血黄素细胞，局灶淋巴细胞聚集。通过肺泡灌洗区分了感染和肺泡出血，发现所谓的肺间质弥漫病变实际上是肺泡出血导致的。

病例4

这是多年前的一位中年男性患者，活动后气短半年，胸部影像学可以看到铺路石（crazy paving）的改变，当时我们考虑是肺泡蛋白沉积症，但在做肺泡灌洗时发现肺泡中的“渣子”PAS染色阴性，并不能支持诊断。好在我们当时还进行了经支气管镜肺活检，发现了不规则的肉芽肿性改变。最后患者通过TBLB确诊为结核。

病例5

这也是最近一位患者，55岁女性发现肺部阴影3年，支气管镜BALF细胞分类：M34%，N17%，Ly11%，EOS 38%，CD4/CD8:0.4，灌洗液中嗜酸细胞明显升高，难道是嗜酸性细胞性肺炎？然而，这位患者既往存在滤泡性淋巴瘤未治疗，淋巴结也明显增大，即使进行PET-CT检查，也无法明确诊断。

但我们发现，她此前取TBLB进行了免疫组化检查，其中报告描述Ki-67高达80%，为何有如此高的Ki-67阳性高表达？Ki-67高表达提示细胞分裂指数非常高，也就是说细胞存在高增殖活性，往往肿瘤细胞才会有这样的表现。因此，我们让临床医生带着病历，再去病理科和病理科医生重新阅片，发现其实是漏报的滤泡型淋巴瘤在肺内的改变。这个病例提示我们，BALF有助于区分感染和非感染，这位患者细胞分类中过高的EOS不能用常见的间质性肺炎来解释，促使我们与病理科进行充分沟通、深入探讨，最终得出结论。

病例6

48岁男性，活动后气短5个月，外院支气管镜BALF镜下可见粉染蛋白样物质，考虑PAP，但PAS染色阴性，重复BALF，细胞分类可见核大深染细胞，细胞学找到腺癌细胞。可见BALF有助于区分肿瘤和PAP。

病例7

这是我们病房里另一位患者，她乳腺癌术后15年，2023年4月乳腺癌复发，放疗30次（末次2023-8）口服阿贝西利、氟维司群治疗中，从CT上可以看到患者肺部的病变在治疗过程中一直此消彼长，有些病变变得更“实”了，有些病变又被吸收了。

图：上排、中排、下排分别为2024年3月11日、4月12日、4月28日

当时我们认为这位患者的诊治非常困难，因为当时她的病情非常复杂，患者情况每况日下，气管镜肺泡灌洗液细胞分类中，AM 32%，N 53.5%，L 14.5%，这是什么情况呢？急性肺损伤化脓性感染？然而病原学方面只在mNGS-DNA检出黄曲霉（13条）和新生隐球菌（3条），这并非化脓性感染的改变，因此我们非常疑惑。

我们的主治医生非常仔细地对患者的全身情况和用药情况进行了详细列表，意外发现患者每次临床情况（包括CRP和体温）改善都与地塞米松的使用有关，再结合肺泡灌洗液，发现患者疾病进展密切与化疗药物使用相关，停用化疗药后，患者情况改善，因此结合患者的肺泡灌洗液和临床病史，最终判断她是药物相关肺损伤。

为何服用化疗药一年后才突然加重呢？我们分析可能是因为发现了真菌感染、加用抗真菌药物后，两个药物出现了相互作用，导致化疗药物浓度骤然升高，从而出现药物相关的肺损伤。

BALF对诊断的局限性？

最后，我再强调下BALF对诊断的局限性，它对多数间质性肺炎没有确诊作用，能明确的一些疾病包括感染、肺出血、PAP、PLCH及一些职业性肺病，对结节病（CD4:CD8对预测非常有帮助）和外源性过敏性肺泡炎有提示作用。BALF可以帮助估测间质性肺炎治疗反应和预后，以淋巴细胞增多为主的患者对糖皮质激素反应较好，预后较好，而对于嗜酸细胞和中性细胞增多为主的患者，糖皮质激素效果常常不佳，预后较差。

BALF是否存在风险？是否会诱发间质病急性加重？

一项纳入600多例的队列研究显示，是否进行灌洗对患者死亡的影响不大，此前我们有所担心是因为IPF患者队列中曾出现过几例AE-ILD，但从更大规模的数据结果来看，支气管肺泡灌洗是一种相对微创且较安全的检查。

它有助于区分感染与非感染性病变，能确诊肿瘤和感染的种类，细胞分类计数有助于部分疾病的鉴别诊断，CD4/CD8>4对结节病诊断有较高特异性。但是作为临床医生，最重要的还是“结合患者的病史综合判断”来进行临床决策。

参考文献

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[2] Am J Respir Crit Care Med Vol 185.Iss,9,pp 1004-1014. May 1.2012

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[4] Peer J, 2020 Sep 4;8:e9864.

[5] Tohoku J Exp Med, 1994 Dec;174(4):379-86

[6] Am J Respir Crit Care Med,2021 Jan 1;203(1):136-139.

专家介绍

田欣伦

主任医师，北京协和医院 呼吸与危重症医学科；中华医学会呼吸分会感染学组委员；中国罕见病联盟呼吸病学分会副主任委员；中国研究型医院学会罕见病分会理事；美国NIH呼吸罕见病学者；美国Cincinnati儿童医院医学中心肺部转化医学中心访问学者；美国Mayo Clinic呼吸及危重症科访问学者。

本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理，感谢田欣伦教授的审阅修改！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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