病例介绍

女性，37岁；主诉：间断喘憋半年，再发2周。

现病史：

患者于半年前（2022年3月）曾因喘憋于保定市第一医院住院治疗，胸部CT提示：右侧气胸，双肺肺气肿、多发囊性病变（图1）。

图1

入院后查血常规、血气均为正常范围。因气胸量较少，给予内科保守治疗，7天后复查胸部CT气胸吸收（图2）后出院。

图2

2周前，患者感冒后再次出现喘憋、伴咳嗽，于外院行胸部CT提示双肺囊状影较前增多（图3），为进一步诊治于2022年9月收入保定市第一医院。

图3

自发病以来患者神清，精神差，饮食二便正常，体重无明显减轻。否认口干、眼干。

既往、个人、家族史：

既往史：无糖尿病、高血压、胃食管反流病、结核病史

个人史：超市工作人员。无烟酒等不良嗜好

家族史：无殊

体格检查：

T 36.4℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 117/85mmHg（1mmHg=0.133kPa)，SpO2 97%@RA

神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，

心腹查体无殊，双下肢无浮肿。

辅助检查：

血气（未吸氧状态下）pH 7.45，PCO2 34mmHg，PO2 96mmHg，SpO2 98%。

炎症指标：血常规、PCT、血沉、CRP正常范围。

生化：肝肾功、血糖、血脂、心肌酶、电解质、凝血四项正常范围。

肿瘤指标：CEA、AFP、CA-125、CA-153、CA-199正常范围。

免疫指标：抗核抗体谱、ANCA均未见异常。

该患者最可能的诊断是？

肺气肿

Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis（PLCH）

Lymphangiomyomatosis（LAM）

Lymphocytic interstitial pneumonia（LIP）

Birt-Hogg-Dubé（BHD）综合征

进一步诊治

仔细查体发现患者颈部皮肤多发结节（图4），突出于皮肤。

图4 颈部皮肤结节（周围皮下出血为自行刮痧后所致）

将颈部结节部分切除，病理结果回报：表皮轻度角化过度伴角化不全，未见异型性，真皮层内毛囊扩张，扩张毛囊腔内充满角质物，间质纤维组织增生，局灶黏液样变性，组织学改变符合纤维毛囊瘤，符合BHD综合征的皮肤表现。

将患者及患者父母的血液送检全外显子基因检测，结果回报（图5）。

图5

患者父亲否认皮疹、明确气胸病史。建议患者父亲完善胸部CT检查，可见双肺多发囊状影。

最终诊断

Birt-Hogg-Dubé（BHD）综合征

讨论

Birt-Hogg-Dubé（BHD）综合征是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病。1977年，由加拿大的Birt、Hogg、Dubé三位医师共同报道了1例同时具有纤维毛囊瘤、毛盘瘤、软垂疣为特征的家族病例。2002年，其相关基因及蛋白产物被命名为卵泡素蛋白（FLCN），该基因位于第17染色体长臂1区1带（17p11.2），在包括皮肤、肺脏、肾脏等在内的大多数组织中表达。

BHD病例中的气囊常常被误认为是常见的肺大泡，为圆形或椭圆形，具有可见和均匀的壁。气囊通常位于基底和纵隔肺部区域，与原发性自发性气胸中吸烟相关的肺气肿和肺大泡的典型位置不同，几乎40％的气囊邻接胸膜。肺部存在多发囊状改变，虽然对肺功能影响轻微，但有自发性气胸的风险。针对肺部囊性病变目前尚无有效的治疗药物，日常生活中建议避免乘坐长途航班、屏气、负重等，以减少自发性气胸的发生。

BHD综合征最常见的皮肤表现是纤维毛囊瘤（fibrofolliculoma），其次是毛盘状瘤（trichodiscoma）和软垂疣(acrochordon)。该皮损通常在30-50岁出现，亚洲人群BHD患者皮肤病变的比例为30-48%。病变直径多在2-4mm，呈白色或浅红色的光滑穹顶状，主要分布在患者的头面部、颈部和上身。需要与结节性硬化（tuberous sclerosis complex，TSC）的皮肤表现进行鉴别：TSC患者皮肤亦可出现血管纤维瘤，但其皮肤改变多在儿童时发病，且伴有TSC1/TSC2基因突变。该患者发病年龄为37岁，且该患者纤维毛囊瘤绝大部分分布在颈部，发病年龄及皮肤病变的部位与文献报告一致。

BHD综合征患者的肾癌发病率比正常人高出7倍，发病年龄在20-55岁之间，肾癌多为多灶及双侧性，典型的组织学类型为混合嫌色细胞/嗜酸细胞性细胞癌。目前针对BHD综合征伴发肾肿瘤并无明确的标准治疗方案，当最大肿瘤＞3cm时应进行外科干预。本例患者完善肾脏影像学筛查未见肾脏肿瘤提示。

小结

对于无基础疾病、肺部多发囊状影的自发性气胸患者应注意相关家族史的询问，并注意查体有无皮肤结节表现。但因我国典型表现的人群较少，因此可能存在漏诊。应注意将BHD综合征纳入肺囊性病变或自发性气胸的鉴别诊断，对于疑诊患者应注意完善肾脏相关检查，及早发现肾脏恶性肿瘤。

作者简介

彭占仙

保定市第一医院呼吸科副主任医师；承德医学院内科学副教授；河北省中西医结合学会呼吸专业委员；河北省预防医学会呼吸病预防与控制分会委员；曾于北京协和医院呼吸与危重症医学科进修。

作者：彭占仙；审核：田欣伦；栏目负责：陈茹萱

本文转载自订阅号「协和呼吸」

原链接戳：自发性气胸为哪般（下）| 病例拾萃[45]·协和呼吸

本文完

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