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一、重症肺炎的流行病学
肺炎是临床常见疾病，其流行态势不容乐观。重症肺炎严重威胁人类健康，具有较高的死亡率。国外研究显示，在社区获得性肺炎（CAP）中，重症社区获得性肺炎（SCAP）占比14.1%～23%，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、呼吸道病毒和军团菌是SCAP最常见的致病微生物，而且这些致病菌对大环内酯类和二代头孢类的耐药率逐年增高。研究发现，SCAP 30天病死率为27%，6个月病死率达到39%，1年病死率甚至高达47%。在我国，医院获得性肺炎（HAP）的发生率为1.76%~1.94%，在RICU内的发生率可达15.3%；鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌及阴沟肠杆菌是HAP最常见的致病菌，此类病原体对碳青霉烯类的耐药率逐年增高。HAP的院内病死率为22.3%，其中呼吸机相关性肺炎（VAP）的病死率为34.5%。如何降低重症肺炎患者的病死率，是值得我们深入思考的问题。
二、重症肺炎的诊治流程
结合在重症肺炎诊治方面的经验及理解，我们归纳了SCAP、HAP/VAP的诊治流程（图1，图2）。重症肺炎的诊治涉及多个环节，包括拟诊、评估、诊断、治疗等，不同环节产生的可选项/组合的方式也很多，例如病原学诊断、支持手段、抗生素的选择、地区/单位差异等，不同环节的组合决定了重症肺炎的不同结局。
图1 SCAP的诊治流程
图2 HAP/VAP的诊治流程
三、SCAP的诊治
1. 病情评估
（1）CAP病情严重程度评估：不同的病情严重程度和不同的救治场所，患者预后不同。CURB-65评分能够预测患者死亡风险并决定后续治疗场所（表1），可作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准。
表1 CURB-65评分
注：0～1分：原则上门诊治疗即可；2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗；3～5分：应住院治疗。
（2）SCAP病情严重程度评估：在我们强调SCAP肺部感染严重程度时，一定要关注患者全身脏器功能及受累情况，包括呼吸系统、神经系统、循环系统、肝脏及胆道、胃肠道、肾脏、出凝血功能等。这就要求ICU医生在接诊重症患者时，既要关注重点脏器，又要有系统评估的观念。这不仅涉及各个脏器的支持，还会牵涉到病因的追查。临床常通过序贯器官衰竭（SOFA）评分和快速SOFA（qSOFA）评分来评估SCAP的严重程度。SOFA评分对6项脏器系统进行评分，记录每日最差值，分值越高，提示患者预后越差。qSOFA有助于早期识别脓毒症，当呼吸频率≥22次/min，意识状态改变，SBP≤100 mmHg，每项1分。当qSOFA评分≥2分时，应提高警惕。
2. 呼吸支持技术的规范应用
传统意义上，通常会将处理原发病放在首位。然而，对于呼吸衰竭患者，尤其是肺炎导致的呼吸衰竭，首先应该考虑如何给患者进行呼吸支持。目前的支持手段众多，例如面罩（普通面罩、文丘里）、经鼻高流量氧疗（HFNC）、无创正压通气（NPPV）、有创正压通气、体外膜肺氧合（ECMO）等，以致于临床医生出现了选择困难甚至选择混乱。因此，我们也要思考：如何规范化地应用呼吸支持技术？以ECMO为例，它是急性低氧性呼吸衰竭的终极支持手段，近年来的使用数量快速增加。但研究也发现，ECMO的病死率高达31.5%～75.4%，40%～56%的患者发生出血及血栓，20.5%～50%的患者发生院内感染，其病死率和并发症发生率均很高。如何把握ECMO的使用指征并且做好并发症的防治，也是摆在临床医生面前的严峻问题。呼吸支持技术的复合应用，相互之间能够取长补短，发挥各自优势，最大程度地发挥呼吸支持技术的治疗效果，减少并发症的发生。
3. SCAP的经验性抗感染治疗
经验性抗感染治疗一定是多元、多层次的策略，需要考虑众多因素。首先一定要考虑是否为免疫抑制患者。因为不同的免疫群体，其感染的病原学千差万别。其他因素包括：年龄、基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等）、误吸因素[显性误吸（明显呕吐或吸入史）或隐性误吸（吞咽功能障碍、意识障碍等）]、既往抗感染方案及患者对治疗的反应、可能的病原学[血常规（白细胞及淋巴细胞计数）、PCT、胸部CT表现综合推测]。
经验性抗感治疗关注的重点是病史，它有助于经验性抗感染治疗方案的选择。在SCAP患者诊疗过程中，询问病史非常重要（表2）。病史是一个纵向的时间轴，能够反映出病因情况，可以给临床医生提供重要线索。
表2 SCAP患者病史采集要点
4. SCAP病因诊断
过度的抗感染治疗可能导致生物耐药、药物毒性、二重感染以及成本增加等，而延迟或不充分的抗感染治疗则会导致患者预后不良。因此，积极的病因诊断在SCAP的管理中尤为重要。对于SCAP患者，建议尽快完善常见生物标志物的检查（表3），这些结果有助于临床医生判断病因。
表3 常用的生物标志物及临床意义
ICU患者的床旁胸片非常具有欺骗性，能提供的准确信息很少。相较于胸部X线片，胸部CT能够提供三维立体画面，对于判断病情、分析病因至关重要，在重症患者的诊疗中发挥了关键作用。一项前瞻性多中心研究纳入319例疑似CAP患者，在入急诊后4 h内行胸部CT检查结果显示：33%胸片无浸润的患者在CT检查中发现肺实质浸润，58.6%的患者在CT检查后更改了初始诊断，25%的患者在CT检查后更改了抗生素治疗。对于符合安全性评估的SCAP患者，建议早期、积极完善胸部CT检查，有助于SCAP的诊断和治疗决策。
5. SCAP病原学检查
无创病原学标本可用于SCAP患者病原学初筛（表4）。条件允许的情况下，需要在入ICU后立即完成初始病原学筛查。病原学筛查一定要强调标本的重要性，可靠的标本有助于精准诊断和治疗。对于SCAP患者，公认的可靠标本是肺泡灌洗液（BALF）。考虑到SCAP的严重性及下呼吸道标本诊断的可靠性，强烈建议：如无禁忌，所有SCAP患者都应尽量获取合格的下呼吸道标本（BALF最优），用于病原学检测。
表4 用于SCAP患者病原学检查的无创标本
支气管镜检查能够进行肺泡灌洗，进一步完善病原学检查和细胞分类（鉴别非感染性疾病）；还能够清理分泌物、保持气道通畅，以及进行组织取样，是RICU重要的检查手段。气管镜联合胸部CT能够全面了解肺部情况，为临床诊疗工作提供参考。尽管危重症患者行支气管镜检查存在一定的风险，但在ICU密切监测下，气管镜检查无绝对禁忌证。SCAP患者行支气管镜检查，操作过程中要调整通气参数、给予适当的镇静以及尽量缩短操作时间以最大限度地降低风险。以下情况要十分慎重：①尽管使用了血管活性药物，血流动力学仍不稳定；②不稳定的心律失常；③严重的凝血功能障碍；④严重的颅内高压。
呼吸道标本送检有两大类，一类是传统病原学检查，另一类是NGS。应以常规病原学检测为基础，严格掌握NGS的送检指征。对尚未建立常规病原学检测能力体系的单位，建议积极加强常规病原学检测能力、规范判读NGS结果同时，如能获得合格的下呼吸道标本，可以优先送检NGS。与宏基因组二代测序（mNGS）相比，靶向高通量测序（tNGS）检测时间短，灵敏度和特异性高，无需检测人源序列，检测成本下降；与多重分子生物学检测方法相比，tNGS又能覆盖病原微生物、毒力基因等。考虑肺部感染入血或下呼吸道标本不可及时，可选择血标本送检NGS。
6. SCAP目标治疗
SCAP的目标治疗涉及常见致病病毒、细菌及真菌的药物治疗，以及抗炎和免疫调节治疗（具体不赘述）。针对SCAP的目标治疗，需要强调抗感染疗效评估，这对于及时调整诊治方案至关重要，是一个综合性的过程，包括患者的临床症状和一般情况、生命体征、炎症反应状态、血气与呼吸力学、实验室检查、影像学检查、微生物学等。其中，炎症反应状态评估是核心，包括体温及白细胞/中性粒细胞比例、CRP、PCT等客观生物标志物指标，动态监测更有价值；痰的性状及量改善提示抗感染有效，气管镜协助判断气道炎症状态更准确。评估的时机很关键，通常需要在治疗过程中动态进行。一般在开始治疗后的24～48 h内进行首次评估，以了解患者对治疗的初步反应，之后可根据病情的变化动态评估。
7. 抗感染疗效不佳的原因分析及处理思路
当经验性/针对性应用抗感染治疗效果不佳时，分析初始抗感染治疗效果不佳的原因，除诊断偏差外（如初始治疗未覆盖的病原、耐药菌，或是非感染性疾病）（图3），仍需从“感染三角”（病原、宿主、药物）作为切入点逐步评估，必要时完善肺活检（图4）。虽然我们认为肺活检的决策一定要谨慎，但此项技术仍需要推广，因为与肺部感染相混淆的疾病太多。肺活检禁忌证包括血流动力学不稳定、氧合指数＜100 mmHg、凝血功能障碍、低血小板血症、严重肺气肿、重度肺动脉高压、急性冠脉综合征、脑卒中急性期等。重症肺炎需与非感染性疾病进行有效鉴别（图5），临床需要精准判断，肺活检技术恰恰能够为临床医生提供明确的诊断。
图3 抗感染疗效不佳的原因分析及处理思路
图4 危重症患者肺活检操作流程图
图5 重症肺炎与非感染性疾病的鉴别诊断
四、HAP/VAP的诊治
1. 拟诊HAP/VAP
拟诊HAP/VAP，床旁临床表现最为重要。同时符合发病时间+影像学表现+至少2种临床表现，可拟诊HAP/VAP（表5）。
表5 拟诊HAP/VAP
2. HAP/VAP经验性抗感染治疗
CHINET和CARSS监测数据显示的血、尿、痰等标本中的耐药菌分离率如表6所示。因此，HAP/VAP的经验性抗感染治疗首先要分析MDR菌感染危险因素（表7）。
表6 CHINET和CARSS数据显示的血、尿、痰等标本耐药菌分离率
表7 MDR菌感染危险因素
3. HAP/VAP经验性抗感染治疗流程
对于HAP/VAP的经验性抗感染治疗，应基于患者病情严重程度和MDR感染高风险，采取联合治疗措施。HAP/VAP患者经验性抗感染治疗流程如图6所示。
图6 HAP/VAP患者经验性抗感染治疗流程图
4. HAP/VAP诊断与鉴别诊断
特异性的生物标志物有助于早期诊断、预后评估及指导治疗，但不同重症肺炎，病原学背景不同、患者自身免疫反应也有所不同，因此生物标志物的临床特征是不同的。胸片诊断HAP的灵敏度为60%，确定是否存在VAP的敏感性为25%，特异性为75%。在有肺部疾病，床旁胸片检查无法明确病灶部位或范围，或拟气管镜检查获取病原学标本，或初始抗感染治疗失败的HAP/VAP患者中实施胸部CT检查。在病原学检查方面，应尽量获取合格的下呼吸道标本，并在抗生素应用前送检，以传统病原学检查方法为主。
对于泛耐药细菌，可采取药敏表型检测、酶学表型检测、基因型检测等精准检测方法。以碳青霉烯酶为例，按照Ambler分子分类方法，碳青霉烯酶可分为A、B、D三类，耐药酶学表型鉴定能够指导治疗药物的选择（表8）。
表8 碳青霉烯酶表型、基因型分类及可选药物参考
5. HAP/VAP的目标治疗
目标治疗的基本原则：充分评估培养阳性病原体是否为致病菌；对于培养阳性的病原体进行规范的药敏检测，要求进行MIC值测定；抗菌药物选择困难的耐药菌进行联合药敏；临床医生、临床药师和临床微生物医生密切配合；必要时进行联合治疗及雾化吸入治疗。
耐药菌所致HAP/VAP的目标抗感染方案：①CRPA：多黏菌素为基础，联合氨基糖苷类/喹诺酮类；头孢他啶/阿维巴坦敏感的患者可单药治疗。②CRKP：KPC酶阳性，首选头孢他啶/阿维巴坦单药治疗；金属酶阳性或有金属酶阳性风险，头孢他啶阿维巴坦+氨曲南。③CRAB：首选以大剂量舒巴坦为基础的联合，多黏菌素或替加环素/依拉环素；次选多黏菌素+替加环素/依拉环素。对于耐药菌的治疗，我们更多参照临床流行病学和相关指南，并结合国内实际情况，联合治疗仍然占据主导地位。
6. HAP/VAP非药物治疗
HAP和VAP患者的痰液非常多，因此痰液引流非常关键，我们提倡早期气切，因为国内的气道管理整体不甚理想。预计机械通气时间超过7天的患者，建议早期气管切开以降低VAP的发生率，促进VAP的预防和治疗，首选经皮扩张气管切开术（PDT）。另外，气道廓清技术，例如体位引流、振动及叩击、高频胸壁振动、早期被动活动/主动活动、气道内正压/振动呼气末正压等在HAP和VAP患者气道管理方面也能够发挥重要作用。
五、小结
重症肺炎是一种非常复杂且重要的疾病，降低重症肺炎的病死率涉及所有的诊断技术，所有的支持技术，所有的治疗手段，以及诸多思维和流程，我们需要规范，需要流程，需要培训，也需要研究。鉴于此，在瞿介明书记和曹彬院长的大力支持下，由詹庆元教授和解立新教授牵头组织国内呼吸危重症领域的专家学者编写完成了《ICU重症肺炎规范诊疗手册》，相信在大家的共同努力，一定能够切实降低重症肺炎病死率。
专家介绍
詹庆元
主任医师/教授、博士生导师，中日友好医院呼吸与危重症医学科副主任。教育部长江学者，国家百千万人才工程“有突出贡献中青年专家”，全国杰出专业技术人才。中国医师协会内科医师分会副会长，中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会主任委员，中国医师学会外生命支持专业委员会常委。目前以项目负责人承担国家级课题4项，省部级课题5项，以第一或通讯作者发表SCI文章70余篇，主编/主译专著6部。获北京市科技进步二等奖、中华医学科技一等奖和国家科技进步二等奖各1项。
本文转载自订阅号「重症肺言」（ID：RCCRC_0067）
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责编：Jerry