曲霉广泛存在于土壤、水和空气中，每天有大量真菌孢子被人体吸入，但只有少部分人感染发病，这取决于人体的免疫能力[1]。正常情况下，人体固有免疫系统能够清除吸入的孢子，但当宿主免疫功能缺陷时，孢子不能被及时清除，便会引发严重的曲霉病，其中烟曲霉是引发曲霉病的首要病原菌。

目前主要的曲霉病有四种：侵袭性肺曲霉病（IPA）、慢性肺曲霉病（CPA）、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）和曲霉气管支气管炎（AB）[2]。其中ABPA是由机体对烟曲霉过敏原过敏所引起的疾病[3]，患者常出现咳嗽、发热和全身不适等非特异性症状，与其他呼吸道疾病症状难以区分，若诊疗不及时，ABPA还会导致慢性纤维化性肺病[4]。目前对于ABPA的诊断标准日趋完善，然而越来越多报道的ABPA病例并没有严格符合诊断标准[5]。因此，对ABPA及时准确的诊断和治疗尤为重要。本文报告了一例由烟曲霉感染引起的ABPA，希望能够提高临床对该病的认识。

一、病情介绍

病史情况

患者，女，56岁，因体检发现支气管狭窄，来我院就诊。患者半月余前于当地医院体检时行CT检查发现右肺上叶支气管略狭窄，右肺上叶慢性炎症，实验室检查发现血清总IgE>2000 IU/ml。当时患者咽部稍不适，在当地就诊，当地医院予“哌拉西林他唑巴坦”抗感染，雾化、化痰、止咳等对症支持治疗。后患者要求转至我院就诊。我院拟"支气管狭窄"收治入院。

患者自述有慢性浅表性胃炎病史，过敏性鼻炎病史。近期有长期服用护胃中药病史，但具体用药不详。无高血压、糖尿病等基础疾病，无肝炎、疟疾等传染性疾病，无手术史、药物成瘾史。

入院后检查

入院后行体格检查，患者耳温36.9℃，呼吸19次/分，脉搏101次/分，血压135/71 mmHg，神志清，锁骨上淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，双肺听诊呼吸音清，未闻及广泛干/湿啰音，心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，肝脾肋下未及，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，神经系统检查未见明显异常。

实验室检查显示嗜酸性粒细胞分类8.2%，肌酸激酶649 IU/L，糖类抗原72-4 24.0 IU/ml，血清总免疫球蛋白E＞2000.0 IU/ml，烟曲霉特异性IgE 1.50 IU/ml。具体如表1所示。

表1 患者实验室指标异常结果

支气管镜检查发现右肺上叶前、尖端可见黏膜充血粗糙，及较多白色坏死物伴堵塞。CT显示双肺支气管壁增厚伴分泌物，右肺上叶多发小结节，两肺少许纤维灶（图1）。

图1 患者肺部CT

通过对患者肺泡灌洗液（BALF）革兰氏染色镜检，我们发现了分隔菌丝，呈鹿角样分支，随后又进行了荧光染色镜检，白色荧光发现菌丝，疑似丝状真菌。6天后，我们在接种了BALF的真菌培养基上培养出了放射状灰绿色绒毛阳菌落，棉蓝染色镜检显示光滑的分生孢子顶部扩张形成倒置的烧瓶状，分生孢子呈球形，怀疑为烟曲霉。经基质辅助激光解吸电离时间质谱（MALDI-TOF MS) (bioMerieux, France）鉴定为烟曲霉（图2）。

患者被诊断为由烟曲霉引起的ABPA。治疗上予雷诺考特喷雾剂、酮替芬片及复方甲氧那明胶囊平喘，枸地氯雷他定抗过敏，桉柠蒎肠溶胶囊祛痰等对症治疗。予伏立康唑200 mg口服，每日两次抗真菌治疗。

治疗1周后，患者一般情况可，无发热，无胸闷气促，无明显咳嗽咳痰，双肺听诊未闻及干/湿啰音，病情较入院时好转。后患者要求出院，经上级医师同意后办理出院。患者出院后4个月内，每半月至我院复查一次，并续配药物（伏立康唑）。半年后，患者来我院最后一次复查，自述期间在当地医院持续检查，无相关症状，无明显不适，服用伏立康唑剂量改为每日一次。经检查后决定予以停药，患者康复。

图2 病原学鉴定

注：A为革兰染色，可见鹿角样菌丝。B为荧光染色，见白色有隔菌丝，分支呈锐角。C为菌落在真菌培养基上培养后呈灰绿色，绒毛状菌落。D为棉蓝染色，显示光滑的分生孢子顶部扩张形成倒置的烧瓶状，分生孢子呈球形。E为MALDI-TOF MS峰图。

二、讨论

ABPA诊断困难，通常将患者是否患有哮喘作为诊断标准之一。但越来越多报道的ABPA患者既往没有哮喘病史或相关诊断。本文报道这例患者虽未有哮喘、支气管扩张等呼吸系统疾病病史，但有“支气管狭窄”的诊断。而炎症性肺部疾病是易发ABPA的重要因素[6]，支气管狭窄也存在炎症浸润的表现，因此极有可能诱发ABPA。此外，我们报道的这例病例CT显示双肺支气管壁增厚伴分泌物，右肺上叶多发小结节，两肺少许纤维灶，同时支气管镜检查发现存在较多白色坏死物堵塞，符合ABPA的影像学诊断。通过实验室检查发现，该患者血清总IgE＞2000 IU/ml且烟曲霉特异性IgE为1.50 IU/ml（正常范围0.0～0.34 IU/ml），符合ABPA诊断的必要条件。由于个体存在差异，该患者血嗜酸性粒细胞计数为0.35×10^9/L，虽未达到诊断标准，但其嗜酸性粒细胞百分比异常升高，因此我们仍可以将该患者判断为嗜酸性粒细胞异常升高的状态。

与侵袭性曲霉菌病不同，APBA更容易引起Th2细胞介导的免疫应答和嗜酸性粒细胞升高的炎症反应[7]。而患者血清总IgE水平是ABPA疾病进展的重要标志，血清总IgE的滴度升高更是与ABPA病情恶化直接相关[8]。目前对ABPA的报道多基于患者既往存在哮喘病史或诊断的基础上，而有关非哮喘患者ABPA的报导较少。因而临床可能对于这类ABPA患者的认识不深入，存在漏诊误诊的情况。本文报道这例ABPA患者，旨在加深临床对非哮喘患者ABPA的认识，提高检出率。

三、小结

对APBA的诊断不应局限在哮喘患者中，任何能促进曲霉在支气管内定植、引发呼吸道炎症、降低黏液纤毛清除功能的疾病都可能加剧患者发生ABPA的风险。临床应提高对非哮喘患者ABPA的认识，联合影像学和实验室检查，做好鉴别诊断。

参考文献

[1] Sunnetcioglu A, Ekin S, Erten R, et al. Endobronchial aspergilloma: A case report[J]. Respir Med Case Rep, 2016, 18:1-3. doi: 10.1016/j.rmcr.2016.03.001. PMID: 27054086; PMCID: PMC4802675.

[2] Earle K, Valero C, Conn D P, et al. Pathogenicity and virulence of Aspergillus fumigatus[J]. Virulence, 2023, 14(1):2172264. doi: 10.1080/21505594.2023.2172264. PMID: 36752587.

[3] Denning D W, Pashley C, Hartl D, et al. Fungal allergy in asthma-state of the art and research needs[J]. Clin Transl Allergy, 2014, 4:14. doi: 10.1186/2045-7022-4-14. PMID: 24735832; PMCID: PMC4005466.

[4] Agarwal R, Sehgal I S, Dhooria S, et al. Developments in the diagnosis and treatment of allergic bronchopulmonary aspergillosis[J]. Expert Rev Respir Med, 2016, 10(12):1317-1334. doi: 10.1080/17476348.2016.1249853. Epub 2016 Nov 7. PMID: 27744712.

[5] Kim Y, Lee H Y, Gu K M, et al. Delayed diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis due to absence of asthmatic symptoms[J]. Asia Pac Allergy, 2016, 6(3):187-91. doi: 10.5415/apallergy.2016.6.3.187. Epub 2016 Jul 28. PMID: 27489792; PMCID: PMC4967620.

[6] Agarwal R, Muthu V, Sehgal IS, et al. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis[J]. Clin Chest Med, 2022, 43(1):99-125. doi: 10.1016/j.ccm.2021.12.002. PMID: 35236565.

[7] Kita H. ILC2s and fungal allergy[J]. Allergol Int, 2015, 64(3):219-226. doi: 10.1016/j.alit.2015.04.004. Epub 2015 May 18. PMID: 26117252; PMCID: PMC4484772.

[8] Chen H, Zhang X, Zhu L, et al. Clinical and immunological characteristics of Aspergillus fumigatus-sensitized asthma and allergic bronchopulmonary aspergillosis[J]. Front Immunol, 2022, 13:939127. doi: 10.3389/fimmu.2022.939127. PMID: 35983066; PMCID: PMC9379317.

作者简介

计友棋

浙江中医药大学医学技术与信息工程学院；医学技术专业研究生在读。

葛玉梅

浙江省人民医院检验中心主任助理；医学博士，副主任技师，硕士研究生导师；杭州医学院病原生物学与临床微生物学检验教研室副主任；浙江省病原微生物实验室生物安全诊断质控中心专家；浙江省细胞生物学学会免疫细胞生物学专委会副主任委员；浙江省免疫学会感染免疫专委会委员；浙江省微生物学会医学微生物专委会委员。

本文转载自订阅号「重症肺言」（ID：RCCRC_0067）

原链接戳：一例非典型变应性支气管肺曲霉病

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本文完

责编：Jerry