一、病史简介

男性，66岁，江苏人，2024-05-06收入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：发热、咳嗽2周，气促3天。

现病史： 

2024-04-24 出现发热，Tmax 39.5℃，伴咳嗽，咳少许白痰，自服退热药，症状无好转。

2024-04-26 就诊当地某三甲医院，查：WBC 11.06×10^9/L，N 82.7%；hsCRP 17.17mg/L，ESR 32mm/h，PCT 0.41ng/mL；肝肾功能、出凝血功能、肿瘤标志物无殊；T-SPOT.TB、新型冠状病毒及甲型/乙型流感病毒核酸阴性；胸部CT（未见影像）：右肺炎症，左侧胸膜增厚钙化；腹部超声：胆囊炎，胆囊息肉；心超：左房增大，主动脉瓣轻度反流。予头孢类抗感染治疗1周，体温热峰下降，仍有咳嗽咳痰，并出现活动后气促。

2024-05-03 当地医院复查胸部CT：两肺炎性渗出，部分实变，较04-26片进展。

2024-05-06 为明确两肺炎症性质收入中山医院感染病科。

既往史及个人史：40年前患“肺结核”并抗结核治疗（具体用药不详）。高血压史10年。3年前“脑梗死”，无肢体偏瘫等后遗症。否认糖尿病、冠心病史。

二、入院检查（ 2024-05-06）

【体格检查】

T：36.2℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：116/81mmHg

神清，精神尚可；未及浅表淋巴结肿大；两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 4.92×10^9/L，N 72.8%，L 16.8%，Hb 135g/L，PLT 183×10^9/L。

炎症标志物：hsCRP 70.9mg/L，ESR 30mm/h，PCT 0.11ng/mL 。

血气分析（鼻导管吸氧3L/min)：pH 7.43，PaCO2 33mmHg，PaO2 89mmHg，P/F ratio 269.7mmHg。

生化：ALT/AST 21/37U/L，Alb 38g/L；Cr 76μmol/L。

肌酶及心脏损伤标志物：CK 586U/L，CK-MM 569U/L，cTnT 0.018ng/mL，NT-proBNP 361pg/mL。

出凝血功能：PT 12.1s，INR 1.01，D-二聚体 1.55mg/L。

T-SPOT.TB:A/B 4/12（阴性/阳性对照 0/320）；单个核EBV-DNA 1.44×105；G试验、GM试验、血浆EBV-DNA、CMV-DNA均阴性。

细胞免疫：CD4+T细胞 325/uL。

【辅助检查】

心电图：窦性心律，偶发房性早搏，左心室肥大伴ST-T改变（RV5+SV1=55mm)。

超声心动图：左房增大，主动脉窦部及升主动脉增宽，轻度主动脉瓣反流。

胸部CT：两肺多发斑片及高密度结节影，部分实变，阅片较05-03外院片进展；左侧胸膜增厚伴钙化。

三、临床分析

病史特点：老年男性，急性病程，主要表现为高热、咳嗽、少许咳痰、低氧血症；外周血炎症标志物CRP、ESR升高，PCT、WBC稍升高或正常，肌酶升高；CT表现为两肺多发斑片渗出、实变灶；头孢类抗感染治疗1周体温下降，肺内病灶仍进展。考虑社区获得性肺炎诊断，病原学鉴别如下：

1、普通细菌引起的社区获得性肺炎：常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，通常对很多抗菌药物敏感，但本例患者经头孢类药物抗感染1周两肺病灶仍进展，普通细菌引起的社区获得性肺炎可能性较小，或考虑与疗程不足、细菌耐药有关。可完善痰及支气管镜下采集的呼吸道标本送微生物培养、宏基因二代测序（mNGS）检测以明确或排除诊断。

2、病毒性肺炎：患者胸部CT非典型的新型冠状病毒或流感病毒肺炎影像学表现，且外院相关病毒核酸检测阴性，故新冠或流感病毒性肺炎可能性不大。应考虑其他常见呼吸道病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起的感染。可完善相关病毒核酸的PCR检测和/或mNGS检查。

3、非典型病原体感染：包括支原体、衣原体、军团菌等，为社区获得性肺炎的常见病原。其中肺炎支原体肺炎更为常见，其典型的影像学表现为支气管壁增厚或小叶中心性结，部分患者也可表现为肺实变。治疗通常选用大环内酯类、喹诺酮类及四环素类，头孢类抗菌药物无效。可完善肺炎支原体抗体检测、采集咽拭子或痰标本行呼吸道六联检PCR、mNGS检查。

4、肺部真菌或分枝杆菌感染：本例患者急性起病，病程仅2周，且发展迅速，间隔3天肺内病灶即明显增加，不符合真菌（如隐球菌等）或非结核分枝杆菌感染的病程，可能性相对小。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2024-05-06 采集痰标本送检涂片及培养、mNGS、新型冠状病毒检测及呼吸道六联检（甲型/乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、人腺病毒、鼻病毒、肺炎支原体）；予奈诺沙星0.5g ivgtt qd经验性抗感染治疗。

2024-05-07 呼吸道六联检：腺病毒核酸阳性（Ct值 24.39）；新型冠状病毒核酸阴性。结合影像学表现，考虑腺病毒肺炎可能，予加用甲泼尼龙40mg ivgtt qd抗炎。

2024-05-07 痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT.TB阴性。

2024-05-09 痰真菌、细菌培养及痰真菌三项（曲霉、耶氏肺孢子菌、隐球菌DNA检测）：阴性；痰mNGS(05-06采样)结果：检出大量人腺病毒B组核酸序列（SMRN 3755）。

2024-05-11 胸闷气促症状明显改善，甲泼尼龙减量至30mg ivgtt qd。

2024-05-12 随访痰标本呼吸道六联检：腺病毒核酸仍为阳性（Ct值 26.72）。

2024-05-13 不吸氧SpO2 98%，较入院时上升；hsCRP 3.9mg/L，ESR 13mm/h，PCT 0.03ng/mL；炎症标志物明显下降，肌酶降至正常；胸部CT：两肺炎症较05-06片明显吸收；停奈诺沙星。

2024-05-13 出院。

出院后随访

2024-05-20 出院后继续甲泼尼龙片20mg po qd治疗1周（05-14至05-19），未再发热、气促，无咳嗽咳痰。

炎症标志物

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

腺病毒肺炎（人腺病毒B组）

诊断依据

老年男性，急性病程，主要表现为发热、咳嗽、少许咳痰、低氧血症；外周血炎症标志物CRP、ESR升高，PCT、WBC稍升高或正常，肌酶升高；CT示两肺多发斑片渗出、实变灶，短期内快速进展；头孢类药物抗细菌治疗效果不佳；入院后痰腺病毒核酸阳性（Ct值 24.39），痰mNGS检出大量人腺病毒B组核酸序列；糖皮质激素治疗后症状好转，两肺病灶明显吸收。故人腺病毒B组引起的社区获得性肺炎诊断明确。

六、经验与体会

本例患者的临床症状及两肺渗出实变的影像学表现，不难诊断社区获得性肺炎，临床医生在考虑病原时往往首先想到细菌性感染。该患者抗细菌治疗1周后肺内病灶仍持续进展，需考虑到病毒等其他病原体所致可能，应加强病原学监测而非着急升级抗菌药物。事实上腺病毒肺炎约占社区获得性肺炎的4%～10%，也有报道称此数据被严重低估，当前系春夏交替，亦属于腺病毒感染好发季节，近期病例数有升高趋势，此病因应引起重视。

人腺病毒（Human adenovirus，HAdV）是无包膜dsDNA病毒，根据血清型可分为A~G7个亚组，不同亚组HAdV的组织嗜性、致病力和流行地区等特性不同。本例患者感染的B组HAdV与呼吸道感染最为相关，其中部分基因型（3、7、14和21）可致重症和伴并发症的肺炎。HAdv感染地域分布广泛，全年均可发病，我国北方以冬春季、南方以春夏季流行为主。人群普遍易感，婴幼儿、老年人和免疫功能低下者最为常见。

多数患者感染后症状较轻且自限，对症支持治疗为主。部分可表现为肺炎、支气管炎、膀胱炎、眼炎、胃肠道疾病及脑炎等。腺病毒肺炎CT常以多肺叶受累的肺实变为主要特征，易误诊为细菌性肺炎。据报道免疫功能低下的腺病毒肺炎患者急性呼吸衰竭的发生率为10%～30%，病死率高出普通人群50%，及早识别病原非常重要。如有相关流行病史、临床和影像表现，应高度警惕腺病毒感染可能。本例患者入院后我们即高度怀疑病毒感染可能，留取痰标本送检病毒PCR及mNGS检查，因有低氧、两肺多发实变进展等表现，经验性予喹诺酮类抗感染治疗，很快PCR证实腺病毒核酸阳性，加用糖皮质激素治疗症状明显改善，避免了有创的支气管镜检查。后痰mNGS也进一步证实为腺病毒感染，排除了继发细菌感 染的可能，即停用抗菌药物，继续短疗程激素治疗。

目前国内尚无特异性抗腺病毒药物。免疫功能低下的宿主和重症患者可考虑西多福⻙抗病毒治疗，但有严重肾毒性，且尚无相关的随机对照临床试验证实其有效性。糖皮质激素可能促进病灶吸收、缩短病程，但有可能增加排毒时间，一般仅短疗程应用。

参考文献

[1] Mao NY, Zhu Z, Zhang Y, Xu WB. Current status of human adenovirus infection in China. World J Pediatr. 2022 Aug;18(8):533-537.

[2] Gu J, Su QQ, Zuo TT, Chen YB. Adenovirus diseases: a systematic review and metaanalysis of 228 case reports. Infection 2021; 49:1. 

[3] Dodge MJ, MacNeil KM, Tessier TM, et ak. Emerging antiviral therapeutics for human adenovirus infection: Recent developments and novel strategies. Antiviral Res. 2021;188:105034.

作者：李娜 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨春夏季的肺炎，别忽略这个病因

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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