引言

淋巴结是人体重要的免疫器官，在全身各个系统均有分布，常呈组群分布。正常淋巴结直径多在0.2～0.5㎝。淋巴结肿大是指一个或多个淋巴结增大，这种增大可能是广泛性的（涉及三个或更多的淋巴结组）或局限性的。淋巴结肿大的原因千奇百怪，探究淋巴结肿大的原因，为患者排忧解难是我们医生的职责。

「支气管哮喘」病史20余年，一直规范治疗、规律随访，此次主诉「咽痛伴颈部淋巴结肿大1月」

卷宗1

基本资料：33岁男性患者，主诉「反复发热4月」于2023年7月18日入住南京医科大学附属江宁医院。

讲述者：刘佳欣

患者是一名33岁的年轻男性，平素工作应酬较多，生活作息不规律，偶有饮酒吸烟。既往有「支气管哮喘」病史20余年，长期吸入「信必可320」治疗，我院规律随访。

2023年3月，患者因「咽痛伴颈部淋巴结肿大1月」就诊于我院，患者自觉有咽部异物感，查体咽部红肿，行颈部淋巴结彩超：颈部淋巴结肿大，考虑反应性增生可能。喉镜检查考虑慢性咽炎，后开始口服「罗红霉素」抗感染、化痰治疗。

口服药物治疗期间，患者自觉午后有低热，自测体温波动在37-38℃，无药物干预下体温可自行恢复正常，无畏寒盗汗、无咳嗽咳痰，于外院就诊。2023年3月17日，外院行PET-CT检查，提示：双侧颈部、右侧锁骨区、上段气管右旁、气管前腔静脉后、主动脉弓旁、主肺动脉窗、隆突下、双肺门可见稍大淋巴结伴FDG代谢增高。2023年3月28日，外院查血结核γ-干扰素13.15 pg/mL（图1）。外院建议患者行淋巴结穿刺活检，锁骨区淋巴结穿刺病理提示肉芽肿性炎（图2）。

图1：外院血结核γ-干扰素结果

图2：外院右侧锁骨上淋巴结穿刺病理结果

思考题：一位年轻男性，无免疫缺陷病史，突然出现午后低热，CT提示多处淋巴结肿大，究竟为何？目前诊断：纵膈及锁骨上淋巴结肿大原因待查：感染？肿瘤？结节病？

2023年7月18日，患者因「反复发热4月」入住南京医科大学附属江宁医院，入院后查血常规、血沉、尿常规、粪便常规正常，血钙2.3mmol/L。

肿瘤指标：NSE 19.1 ng/ml，TPSA 2.99 ng/ml，FPSA、CEA、CY211、CA19-9均正常。血GM试验阴性；血IGRA为阴性。

胸部增强CT：1.纵膈及两侧肺门、右锁骨上窝多发肿大淋巴结影（轻度强化），淋巴瘤？结节病？2.右肺上中叶实性结节（图3）

图3：2022年8月29日与2023年7月18日胸部CT对比，患者2023年7月18可见纵膈淋巴结及锁骨区淋巴结明显肿大

与患者沟通后行支气管镜检查：EBUS镜下见4R组、7组淋巴结肿大，最大直径约14.5 mm×17.2 mm，7组淋巴结活检病理提示慢性肉芽肿性炎。4R组淋巴结活检病理提示少许浆粘液腺，未见恶性肿瘤细胞。结核PCR（-），抗酸染色（-），PAS染色（-）。肺泡灌洗液X-pert阴性。

肺泡灌洗液NGS：副流感嗜血杆菌 序列数 11632，肺炎链球菌 序列数5988，假肺炎链球菌 序列数848，大芬戈尔德菌 序列数77，鲍曼不动杆菌 序列数9。

结合患者的症状及实验室检验检查结果分析：1.患者淋巴结穿刺未见肿瘤细胞，肺癌相关肿瘤指标未见明显升高，PET-CT检查未见明确恶性肿瘤，暂无恶性依据。2.患者长期吸入ICS+LABA，有低热，血结核γ-干扰素阳性，淋巴结肿大原因是否考虑淋巴结结核？但目前我院结核相关检查结果均为阴性，肺泡灌洗液X-pert阴性，NGS未见结核分枝杆菌。目前结核诊断依据不足，是否需行经验性抗结核治疗？3.淋巴结病理多次提示慢性肉芽肿性炎，是否考虑诊断结节病？若考虑诊断结节病，需使用激素治疗，结核是否会播散？目前陷入两难。

我们继续完善相关检查：风湿免疫指标：抗SSA抗体阳性（+）、抗O 318IU/ml。抗核抗体、抗中性粒细胞核周抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗SSB抗体、抗心磷脂抗体、抗RO-52抗体、抗线粒体抗体M2、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗PM-SCL抗体、抗Sm抗体、抗dsDNA抗体阴性。

患者诉间断感头晕，同时完善头颅核磁共振检查。普通头颅核磁共振：右顶叶皮层下异常信号，邻近颅板下丘状等信号影，建议增强核磁共振检查。为明确诊断，患者又完善了增强头颅核磁共振：右顶部颅板下扁平状占位病灶，性质不明，考虑脑膜占位可能大（图4）。

图4：患者2023年7月18日头颅增强核磁共振

一波未平一波又起，脑膜占位？诊断是否应考虑恶性肿瘤？……究竟谁才是纵膈多发淋巴结肿大的真凶？

讲述者：杜兴冉

我们再次总结了患者的病例特点，患者为年轻男性，慢性起病，神志清楚，影像学检查提示纵膈及锁骨区多发肿大淋巴结，EBUS-TBNA活检病理提示慢性肉芽肿性炎，头颅MRI提示脑膜占位。回顾患者的所有检查结果，若用一元论解释，我们考虑诊断结节病可能性大，脑膜占位考虑神经结节病。与患者沟通后，于2023年7月25日起口服「强的松 30mg qd+羟氯喹 0.2g bid」治疗。同时辅以补钙、护胃治疗，嘱患者3月后来院复查胸部增强CT、头颅增强核磁共振及风湿免疫指标。

患者口服激素+羟氯喹治疗3月后，2023年11月3日来院复查胸部CT提示淋巴结较前缩小（图4），头颅增强核磁共振可见脑膜占位较前相仿（图5），风湿免疫指标恢复正常（图6）。

图4：2023年7月18日与2023年11月3日胸部CT对比，患者2023年11月3日CT提示淋巴结较前缩小

图5：2023年7月18日与2023年11月3日头颅核磁共振对比，患者2023年11月3日头颅核磁共振提示脑膜占位相仿

图6：2023年11月3日与2023年7月18日风湿免疫指标对比，患者2023年11月3日抗SSA抗体恢复正常

半年后，患者于2024年4月再次来院复查，胸部CT提示淋巴结较2023年7月明显缩小（图7），头颅核磁共振提示脑膜病灶较前明显缩小（图8），患者治疗效果佳，这样的结果再一次验证了我们的诊断。

图7：2023年7月18日与2024年4月胸部CT对比，患者2024年4月纵膈淋巴结及锁骨区淋巴结明显缩小

图8：2023年7月18日与2024年4月头颅增强核磁共振对比，患者2024年4月脑膜占位明显缩小

淋巴结肿大的原因很多，需根据患者的症状、体征，安排合理的检验检查，使患者的诊断逐步水落石出……

讲述者：晋发

关于本案的临床分析，首先是对患者的临床特点进行回顾：1.患者为33岁年轻男性，既往有支气管哮喘病史多年，长期吸入信必可320治疗；2.症状：咽痛，感低热，无畏寒盗汗，近期体重无明显变化；3.体征：听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；4.辅助检查：全身PET-CT检查：双侧颈部、右侧锁骨区、上段气管右旁、气管前腔静脉后、主动脉弓旁、主肺动脉窗、隆突下、双肺门可见稍大淋巴结伴FDG代谢增高；5.确诊肺结节病、神经结节病，开始口服激素+羟氯喹治疗，治疗效果佳。

对于胸部CT提示纵隔淋巴结肿大的患者，应鉴别诊断淋巴结结核、淋巴瘤、急性坏死增生性淋巴结病。1、淋巴结结核：患者较年轻，结核菌素试验多为阳性，肺门淋巴结肿大多为单侧性，有时可伴有钙化，CT有时可见淋巴结中心区有坏死；2、淋巴瘤：多有低热、消瘦、贫血、胸腔积液等。常累及上纵隔、隆突下等处的纵膈淋巴结，大多为单侧或双侧不对称肿大，淋巴结可呈现融合。结合活检病理可鉴别；3、急性坏死增生性淋巴结病：青少年多见，主要表现为高热，颈、腋下、肺门等处淋巴结肿大，浅表淋巴结有轻度压痛，伴有一过性白细胞减少，对抗生素治疗无效。 

该患者为年轻男性，既往有支气管哮喘病史，出现发热伴淋巴结肿大，原因待查，经过一步步检验检查，排除肿瘤、结核等特殊感染，才使患者的诊断水落石出，并且经过激素治疗，患者的淋巴结较前缩小，症状有所好转。

通过对此案的诊治过程，团队总结经验与体会如下：

1、结节病是一种原因不明的以非干酪样坏死性类上皮细胞肉芽肿为病理特征的多系统疾病，根据胸片结节病可分为五期[1]。0期：肺部X线检查正常。Ⅰ期：双侧肺门淋巴结增大，无肺部浸润影。Ⅱ期：双侧肺门淋巴结增大，伴肺部网状、结节状或片状浸润影。Ⅲ期：肺部网状、结节状或片状浸润影，无双侧肺门淋巴结增大。Ⅳ期：肺纤维化、蜂窝肺、肺大疱、肺气肿[2]。

2、累及神经系统的结节病称为神经结节病。神经结节病的临床表现多样，任何部位都可能受累，症状或体征取决于病变的位置。由于神经结节病发病率较低，该疾病相关的报道较少，因此，临床医师对其认识不够，误诊率较高，甚至因不当的治疗导致严重后果。组织活检虽是金标准，但神经组织活检术困难，临床诊断需要综合临床表现、血和脑脊液检查、影像学检查等，同时应行胸部X线或 CT、PET-CT等检查以明确是否存在多系统结节病[3]。

3、大部分结节病患者可自行缓解，对于无活动、无症状的结节病可以观察3-6个月，对于活动的结节病可给予糖皮质激素口服治疗，最常推荐的治疗方案是口服泼尼松龙 1 mg /( kg·d)，严重病例为甲泼尼龙1g /d，冲击3-5d，然后口服减量达12个月[4]。当激素不能耐受或治疗无效时，可考虑使用免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、以及生物制剂如英夫利昔单抗。对于长期口服激素的患者，我们需要关注激素引起的胃部不适、骨质疏松等不良反应，密切关注患者的血糖、血压[5]。

主任点评

患者年轻男性，因反复发热4月，纵膈及锁骨区淋巴结肿大于我科住院，住院后行气管镜检查，经ＥＢＵＳ－ＴＢＮＡ，淋巴结活检病理提示肉芽肿性病变，患者肺部相关肿瘤指标未见异常，结核相关指标均为阴性，后又检查出患者脑膜占位性质未明，疾病通常用一元论解释，考虑诊断结节病伴神经系统受累，排除肿瘤及结核。口服激素治疗后患者病情好转，淋巴结较前明显缩小。

淋巴结肿大原因很多，我们需根据患者的症状、体征，安排合理的检验检查，使患者的诊断逐步水落石出。结节病也是我们呼吸科经常碰到的疾病，本例患者结节病累及神经系统，给我们今后的临床工作提示，诊断结节病的患者我们需要进行全身评估，除了肺部排查有无合并其他系统的结节病。对于诊断结节病的患者，我们应提醒患者规律随访，关注患者的治疗效果，及时调整药物。

参考文献

1.Belperio JA, Shaikh F, Abtin FG, Fishbein MC, Weigt SS, Saggar R, Lynch JP 3rd. Diagnosis and Treatment of Pulmonary Sarcoidosis: A Review. JAMA. 2022 Mar 1;327(9):856-867. doi: 10.1001/jama.2022.1570. PMID: 35230389. 

2.吴韵琳,杨文兰,马俊,等.Ⅱ期肺结节病患者肺功能与影像学进展的性别差异[J].同济大学学报(医学版),2022,43(06):805-811.

3.蒙陶莎,全超,樊洁,等.以脊髓损害为首发表现的神经结节病(附1例报告及文献复习)[J].中国临床神经科学,2023,31(05):561-564+571.

4.Shen J, Lackey E, Shah S. Neurosarcoidosis: Diagnostic Challenges and Mimics A Review. Curr Allergy Asthma Rep. 2023 Jul;23(7):399-410. doi: 10.1007/s11882-023-01092-z. Epub 2023 May 31. PMID: 37256482; PMCID: PMC10230477.

5.Urquiaga M, Saag KG. Risk for osteoporosis and fracture with glucocorticoids. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2022 Sep;36(3):101793. doi: 10.1016/j.berh.2022.101793. Epub 2022 Nov 5. PMID: 36347775.

专家简介

张秀伟

南京医科大学附属江宁医院呼吸与危重症医学科科主任、肺癌诊疗中心主任；主任医师、教授、硕士研究生导师。江苏省医学会呼吸病学分会常委，江苏省医师协会呼吸医师分会常委，江苏省预防医学会呼吸系统疾病预防与控制专委会常委；江苏省中西医结合学会呼吸分会委员，中国老年医学学会呼吸病学分会肺部肿瘤学术工作委员会委员，中国肺癌防治联盟早期诊断委员会委员，海峡两岸医疗卫生交流协会海西医药卫生发展中心介入呼吸学专委会委员，江苏省康复医学会呼吸康复专委会委员；江苏省医学会呼吸分会肺癌学组成员。

晋发

南京医科大学附属江宁医院呼吸与危重症医学科主任医师。学术任职：中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会青年委员，江苏省研究型学会睡眠分会委员。从事呼吸科临床工作十余年，对呼吸科常见病如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺癌的诊治经验丰富；擅长睡眠呼吸暂停综合征的诊治，能熟练进行气管镜及镜下活检、冷冻、球囊扩张等操作。

杜兴冉

南京医科大学附属江宁医院呼吸与危重症医学科副主任医师，南京医科大学硕士生导师。学术兼职：江苏省医学会呼吸病学分会青年委员，江苏省医学会肝病分会病毒性肝炎学组委员，江苏省医院协会传染病医院分会委员，《解放军医学杂志》青年编委。主要研究方向：呼吸道重要病原菌致病机制及新型疫苗学研究。参与发表SCI、核心期刊论文20余篇，以一作及通讯发表SCI论文8篇；申请专利2项，参编教材2部。

刘佳欣

南京医科大学附属江宁医院呼吸与危重症医学科，住院医师，硕士，主要研究方向为慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等慢性气道疾病，已发表相关论文数篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry