首先，什么是胸膜疾病？是以胸膜与胸膜腔的解剖结构和生理功能异常为特征的一大系列疾病，主要分为两类，一是“胸膜本身疾病”，包括良、恶性，如胸膜间皮瘤、脓胸、结核性渗出性胸膜炎等，第二是“全身疾病在胸膜的影响或在胸膜的表现”，如心、肝、肾功能衰竭形成的胸腔积液，或全身多系统的肿瘤在胸膜的转移，以及类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肺栓塞、结节病、尿毒症、甲状腺疾病、乳糜胸等。主要表现为气胸、液胸、胸膜肿块、胸膜增厚或胸膜粘连。

此次我从三个方面进行讲解，一是胸膜疾病临床诊疗现状，二是胸膜疾病诊疗新进展，三是总结和展望。

一、胸膜疾病诊断现状

目前对胸膜疾病诊断的主要方法包括胸腔积液的生化检查、细胞学检查、微生物学检查、分子生物学检查、影像学检查，最主要的是“胸膜活检组织病理学检查”，以往我们可以在B超引导、CT引导、x光引导下进行闭式胸膜活检术，但因为阳性率比较低，所以现在主张“胸腔镜下胸膜活检术”，为确诊金标准，胸腔镜下的方法主要包括常规活检、冷冻胸膜活检、海博刀胸膜活检，IT刀（末端绝缘手术刀）和SB刀胸膜活检术。

其中我们最常用的是常规活检（气管镜活检钳），正在推广冷冻胸膜活检，其优点包括靶组织大、组织结构完整，阳性率高，另外三种方法中，海博刀胸膜活检为无针注射使目标胸膜隆起，可减少出血风险，提高阳性率，但这三种方法目前应用的病例还比较少，还需总结更多的经验来推广。

所以目前，内科胸腔镜的临床应用明显提高了胸膜疾病诊断阳性率。

我们看看各种阳性率的比较，细胞学诊断阳性率为29%，胸腔穿刺胸膜活检为59%，前两种办法结合可提高到74%，但胸腔镜下胸膜活检的阳性率可达到95%。可见内科胸腔镜在胸膜活检方面起到非常好的作用。

图：内科胸腔镜及不同方法对胸膜疾病诊断的阳性率

除了胸腔活检术以外，“内科胸腔镜下的成像技术”也可以帮助诊断胸膜疾病。

1、红外胸腔镜，能检查白光检查不到的、肺部大疱性或气肿性皮损；2、NBI胸腔镜，在诊断恶性肿瘤的特异度明显优于白光；3、荧光镜，鉴定白光不能鉴定的荧光素积累的卫星区域，可以发现早期病变，也可以发现比较小的病灶；4、共聚焦激光内窥镜成像系统，能够区分恶性间皮瘤和胸膜纤维化；5、3D，可检查整个胸膜腔，可以获得更好的深度感知。

二、胸膜疾病治疗现状

胸膜疾病治疗包括全身治疗和局部治疗，此次我们主要介绍局部治疗的方法，包括胸膜穿刺术、胸膜固定术、留置导管引流术、局部药物治疗、胸腔镜下局部治疗（包括胸腔镜引导下的一些技术，支气管镜下的所有设备和器械都可以用于胸腔镜引导、进行胸膜疾病的治疗，如光动力、电刀、氩气刀、冷冻、激光、抗肿瘤药物局部应用等）、还有热灌注、支气管镜下封堵术来治疗顽固性气胸。

下面我们看一些新的文献，《新英格兰医学杂志》发表了一项多中心前瞻性随机对照研究，联合应用置管引流和胸膜固定术治疗MPE的研究论文指出，对于没有肺塌陷的MPE患者而言，置管胸水引流之后注入滑石粉能显著提高胸膜固定术的成功率。经胸腔镜喷洒滑石粉粉剂与经引流管注入滑石粉匀浆可获得同样的固定效果。因此我们在行胸腔镜的过程中，术后可以直接喷洒滑石粉，这个方法值得推广。

对于感染性胸腔积液，除全身治疗外，我们可通过胸腔镜进行局部治疗，有些特殊患者就要经过外科胸腔镜进行治疗，包括胸腔穿刺和胸腔闭式引流、胸腔冲洗，和胸膜腔内酶疗法以及内科胸腔镜手术。

内科胸腔镜常应用于脓胸的治疗。早期胸膜脓肿的治疗主要依靠抗菌治疗和胸膜穿刺引流治疗，脓胸一旦发生，往往需要大剂量抗生素、多种抗生素联合应用、使用时间也比较长，在复杂的脓肿中，这种治疗往往不起作用，在清除粘连之前肺不会扩张，但内科胸腔镜引流脓液并松解粘连带、分离脓腔包裹、玻璃纤维板，肺完全复张，用于脓胸以后能缩短病程，减少抗生素的应用、减少费用。在实践的方面，可在1~2周使患者达到痊愈，是一种安全、高效、经济有效的治疗复杂性脓肿的方法。

Sumalani 等在127例脓胸患者经一次MT治疗的成功率为 91％，引流后经胸腔镜治疗后治愈率达94％。

针对顽固性气胸，患者往往反复发作，治疗难度大，由于心肺衰竭，死亡率会增高。这种情况下，我们要根据瘘口的大小、位置、与周围组织粘连程度来选择，到底是经胸腔镜治疗，还是经支气管镜治疗？

在胸腔镜下，对于胸膜粘连，我们可以通过高频电或氩气刀离断粘连带，打开胸膜腔，加速引流；对于两厘米以内的肺大泡，我们可以使用高频电刀烧灼凝固、等离子体凝固术；对于大于两厘米的肺大泡，可以穿刺抽气，再注射生物蛋白胶进行填堵和封堵，使受压肺组织复张；另外，可以喷洒滑石粉，进行胸膜粘连术。如果经胸腔镜治疗效果不好，我们可以通过支气管镜，根据支气管胸膜破口特点来进行瘢痕化封堵、医用吻合胶封堵、封堵器封堵。

较简单的办法，导丝腔注入20～30ml自体血，注液腔同步注入2000～3000U凝血酶冻干粉稀释液（自体血：凝血酶=1ml：100U），可以起到封堵的作用。

三、胸膜疾病的诊疗新进展

首先看一些最新的文献，2022年发表于Respirology一项前瞻性多中心的临床研究显示，结合胸腔镜下表现，rose现场快速细胞学诊断及CT扫描结果可构建恶性胸腔积液的多变量预测模型，该模型具较高的AUC（94%）和高预测胸腔积液的能力。另外，rose技术也得到一些发展，荧光ROSE 手段联合胸腔镜检查用于恶性胸膜疾病的初步诊断具有简易、快速、准确等优点。

近年从基础到临床都有很好的研究和研究结果。2021年，朝阳医院施焕中教授团队进行了大量的研究，将淋巴细胞生物学引入恶性胸腔积液研究，探索 MPE微环境中多种免疫细胞之间的相互调节，免疫细胞与肿瘤细胞之间的相互作用及其对MPE发生发展的影响，相关研究发表于《Nature Communications》，为胸腔积液发生机制的研究开辟了新的领域。

另外，在恶性胸腔积液预后的评估中，施教授团队构建了CONCH预测模型，将“CEA、单核细胞计数、NT-Pro-BNP、胸水中CL-的水平”这4个指标作为预测恶性胸腔积液患者危险分层的指标，为恶性胸腔积液预后判断提供依据。

在结核性胸腔积液的诊断进展方面，施焕中教授团队在既往证明IL-27是诊断结核性胸膜炎的可靠指标后，又发现胸腔积液中补体C1q蛋白、IL-32可作为TPE诊断的生物标志物，具有较高的诊断准确性，特别是C1q蛋白在年轻患者中其敏感性和特异度可高达95%和92.3%。另外，研究观察到IL-32可能参与调节结核微环境中巨噬细胞中ADA的表达，因此，白细胞介素32可能是一种新的、高效的标志物，可将TPE与胸腔积液与其他病因区分开，有待临床进一步观察。

我们在胸腔镜操作过程中，一定要重视防止出血，需要注意胸膜操作出血风险与抗凝药物使用的关系，2021年，法国学者发表在《Chest》上的一项多中心的队列研究表明：连续应用抗凝治疗（>5天）会增加胸腔穿刺，胸膜活检，胸腔闭式引流出血的风险。与对照组相比，术后24小时出血率从0.96%上升到 3.23%，上升率是比较高的。所以要注意，对使用抗凝药物的患者应尽量减少胸腔镜的操作。目前，我们一般都在停止使用抗凝剂一周后再进行胸腔镜检查。

在脓胸诊疗进展方面，2021年，Lancet Respir Med上发表了关于联合应用纤溶剂和DNA酶用于脓胸治疗的专家共识，回答了脓胸是否使用纤溶剂和DNA酶的问题，建议胸腔内纤溶剂和DNase应同时使用。这个共识解释了我们多种的问题，包括使用方法、观察到的效果和并发症发生的情况。

另外，对于气胸和巨型肺大疱的治疗，内科胸腔镜方面到底能不能治疗？什么样的方法好？2020年，关于气胸治疗的 RCT论文发表于《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》，表明对于首发的单侧中大量自发性气胸患者，单纯观察不予以抽气或导管引流排气的保守疗法在明显减少并发症的情况下，其整体效果并没有逊于积极干预组；自发性气胸可以在门诊处理，但有增加并发症的风险，一定要进行密切观察。

张华教授等通过闭合器联合胸腔镜下APC治疗，局部覆以医用胶行巨型肺大疱减容术，肺大疱消失。主要治疗过程有三步，分别为下图A、B、C，第一，分离粘连带，游离GEB，第二，穿刺GEB，第三，注胶后萎陷、硬化的GEB。治疗过程2021年发表于《中华结核和呼吸杂志》、《中华医学杂志》。

图：内科胸腔镜下巨型肺大泡（GEB）减容术关键手术步骤图像

另外，张华教授等近两年来还通过固定体位，结合凝血酶胸腔注入治疗内科胸腔镜下大疱性肺-胸膜疾病术后持续漏气，该方法安全可行，能够降低PaCO2，改善呼吸困难程度和运动耐力，且术后6个月随访上述获益持续，并显著改善氧合指数。我们看看相关病例，左侧自发性气胸，左肺压缩性肺不张长达5个月，内科胸腔镜术后持续漏气，经“体位加”干预，漏气停止，影像学提示肺复张良好（下图右）。

光动力治疗恶性胸膜疾病方面，目前通过内科胸腔镜进行光动力治疗在国内外多家医院开展，在国内大部分是个案报道，或是单中心的少数病例证明光动力在胸膜恶性疾病治疗中有一定疗效，为了进一步规范内镜下光动力的治疗，由中国呼吸医师协会介入委员会胸膜疾病专业组牵头制定了内科胸腔镜下光动力治疗胸膜肿瘤的专家共识，这篇文章于2022年10月发表，由金发光、冯起校、李强、白冲、周红梅等教授共同牵头。这个共识的发表应对光动力在恶性胸膜疾病治疗方面起到了推动作用。

总结和展望

主要包括以下几个方面。

第一，内科胸腔镜肺活检操作简单，可在直视下操作，获取标本量大，在胸膜疾病的诊断和治疗方面都有非常好的效果，而且新的方法在不断产生，值得进一步推广应用，所以大家要进行更多的、更深入的研究来发现更好的方法、达到更好的效果。

第二，内科胸腔镜下各种成像技术的发展有助于胸膜疾病的诊断。

第三，在BPE和MPE的鉴别诊断中发挥着越来越重要的作用，在MPE的诊断中，多种肿瘤标志物的联合可提高诊断率，尤其是施焕中教授一些研究结果的发表给我们带来了很好的启示。

第四，胸腔镜引导下的各种介入治疗技术的开发应用，如微波、电刀、氩气刀、冷冻、激光、光动力、离子植入等，这些方法都可以通过胸腔镜引导来治疗胸膜疾病，这些大家都在进行，但目前还缺乏多中心的前瞻性研究。

第五，在脓胸治疗方面已取得明显效果，胸腔镜尤其是内科胸腔镜早期干预可以达到非常好的效果，缩短病程、减少抗生素的应用、减少费用。当考虑需要胸腔内治疗时，建议使用纤溶剂和DNase联合治疗。

第六，对于顽固性气胸可行经胸腔镜和经气管镜治疗两个途径进行治疗，均显示了良好的治疗前景。气管镜下封堵术目前应用还不太多，还需要进一步研究更新的材料、方法，希望对于顽固性气胸或者持续性漏气起到好作用。

第七，对于巨型肺大疱，内科胸腔镜到底能不能治疗？通过张华教授近几年治疗的病例和发表的文章来看，对于急性肺大疱，有望在内科胸腔镜下进行肺减容术，但一定要注意它有比较大的风险、技术要求非常高，一方面可能造成大出血的并发症，另外可能造成持续漏气、不能封闭的情况，还可能出现心肺衰竭等并发症，所以我们一定要掌握适应症，还需要更多的病例研究、需要多中心的研究结果、需要共识和诊疗方案。

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专家介绍

金发光

教授，主任医师，博士（后）导师，现任空军军医大学肺部疾病研究所所长、全军呼吸内科专科中心主任、国家呼吸内科医师培训基地、国家呼吸内科住院医师培训基地主任、陕西省呼吸疾病临床医学研究中心主任。兼任世界内镜医师协会呼吸内镜协会副会长、内镜临床诊疗质量评价专家委员会常务委员、国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟肺结节专业委员会副主任委员、陕西省医学会内科学分会主任委员、中华医学会内科学分会常务委员、全军呼吸内科专业委员会副主任委员、中国医师协会内镜分会常务委员和呼吸内镜专业委员会副主任委员、中国医师协会整合呼吸专业委员会主任委员，中国医师协会呼吸分会委员和呼吸内镜专业委员会副主任委员，《中华肺部疾病杂志》、副主编，《中华结核呼吸杂志》、《国际呼吸杂志》、《中国呼吸与危重症医学杂志》、《中国急救医学》、《中华诊断学杂志》编委。获国家、军队、陕西省各种奖项10项。承担国家重大专项、国科金、军队、陕西省各类课题20余项。共发表论文523篇，SCI收录78篇。

本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理，感谢金发光教授的审阅修改！

本文完

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