引言

本案患者在一次车祸外伤骨折后突发呼吸困难，意识模糊，面对这种疾病可能很多同道第一想到的都是抗感染治疗，然而当治疗效果不佳时，复查胸部CT又发现高密度影正在进展，这种情况下首先应考虑哪些疾病？诊断和治疗思路是什么？尤其是当我们遇到外伤骨折的患者突然出现呼吸困难、意识模糊，这两种症状单独或同时出现，都要警惕哪一种疾病的可能性？这种疾病尽管临床很容易误诊和漏诊，但只要紧密结合患者自身的情况特点却不难发现。目前该疾病在治疗上并无统一有效的方案，同时缺少相关指南推荐，面对这种情况治疗方案又该如何考虑？

18岁少年一场车祸严重外伤多处骨折，双肺有感染迹象，外院抗感染治疗欠佳……病情不断进展，复查CTPA进展迅速

卷宗1

基本资料：青少年男性，18岁，学生，山西省晋城人，主诉「车祸后外伤3天，呼吸困难2天」于2023年7月28日收入郑大一附院呼吸与危重症医学科住院部。

讲述者：雷玲子

该名患者按照外院就诊记录来看，是2023年7月25日因一场车祸导致的外伤，当时被送往泽州县某医院救治，住院查血常规显示：白细胞计数 22.69×10^9/L↑，C反应蛋白：119.1 ng/L。行胸部CT示：1.右侧锁骨终端骨折；2.坠积性肺炎？（见图1）。双下肢CT示右侧股骨中段骨折。头颅CT示右侧眼眶周围、右侧额部及左侧颞顶部皮下软组织肿胀。当时医院给予抗感染等治疗（具体不详）。

图1：胸部CT（2023-07-25于外院）：1.双肺下叶背段可见小斑片状高密度影，边缘不清，坠积性改变？2.右侧锁骨中段骨折。

首先可以看到，该患者的外伤多为骨折，但到底是不是坠积性肺炎还有待抗感染治疗后再进行观察，伤势较重，但就在治疗后第二天，也就是2023年7月26日，患者出现呼吸困难，伴发热，体温最高38.7℃，并伴胸闷、恶心、烦躁，不伴咳嗽、咳痰、胸痛、呕吐等。医院给予氧气吸入，余继续抗感染（具体不详）等治疗，但症状未见明显好转，患者出现轻微意识混乱。

7月28日行急诊床旁胸片示：1.右侧锁骨骨折，2.两肺肺炎（见图2）。行胸部CTPA示双肺弥漫性斑片状及小片状高密度影（见图3）。与之前的影像学相比肺部炎症呈明显急性加重。

图2：胸片（2023-07-28于外院）：1.两肺见片絮状密度较均匀增高影，边缘模糊；2.右侧锁骨中段骨折。

图3：CTPA（202-07-28于外院）：1.双肺可见多发弥漫分布的斑片状及小片状高密度影，边界不清，以双上肺为著；2.右侧锁骨中段骨折。

为求进一步诊治，患者2023年7月28日被送至我院急诊科，急诊以「1.呼吸困难查因 2.右侧股骨骨折 3.右侧锁骨骨折」收入我科。

自发病以来，患者食欲、睡眠均欠佳，二便正常，精神正常，体重无减轻。患者平素体健，既往史，个人史、既往史、家族史均无特殊。

收入住院时我们首先对患者进行了常规查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，SPO2 96%（鼻导管吸氧3L/min），身高 172cm 体重 90.0Kg。患者体形肥胖，神志清，精神欠佳，全身皮肤无黄染、皮疹、出血点、发绀及苍白，无水肿及皮下结节。浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，双肺呼吸音清、无干、湿啰音，无胸膜摩擦音，语音共振正常。心脏查体、腹部查体、神经系统查体无异常。入我科后相关检查报告请见第二份卷宗：

卷宗2

实验室检查：

动脉血气分析（吸氧状态）CO2分压 34.2mmHg，钙1.04 mmol/L，葡萄糖 6.5 mmol/L，余未见明显异常。

血常规：白细胞计数 13.40×10^9/L↑ ，红细胞计数 3.92×10^9/L↑，血红蛋白 118.0g/L↓ ，中性粒细胞绝对值 8.91×10^9/L↑，余未见明显异常。

生化指标：谷丙转氨酶 50↑U/L ，谷草转氨酶 51↑U/L ，谷氨酰转肽酶 156↑U/L ，总蛋白 53.0↓g/L ，白蛋白 33.3↓g/L，甘油三酯 2.05 ↑mmol/L，高密度脂蛋白 0.77 ↓mmol/L，余未见明显异常。

凝血功能：纤维蛋白原测定4.53 g/L↑，D-二聚体0.48 mg/L↑，余未见明显异常。

心肌标志物：谷草转氨酶 51↑U/L ，肌酸激酶 497 U/L，乳酸脱氢酶 327 U/L，α-羟丁酸脱氢酶U/L，B型钠尿肽前提 433.00 pg/ml，超敏肌钙蛋白I 0.027 mg/ml。

炎症指标：降钙素原 0.105 ↑ng/mL，白介素6 23 ↑pg/ml，C反应蛋白118mg/L↑。

G试验、GM试验、T-SPOT均未见明显异常。

超声检查：心脏、下肢超声未见明显异常。

患者呼吸和神经系统症状明显，双肺弥漫性片状、斑片状高密度影……结合查体情况应考虑哪种疾病可能性大？是否需有创检查？

讲述者：代灵灵

复查CTPA示：双肺弥漫性斑片状及小片状高密度影，4天内较前明显进展，需考虑哪些疾病可能？围绕目前的病史资料，对病历特点进行回顾如下：

1、患者青少年男性，急性病程。车祸后外伤3天，呼吸困难2天，伴高热、胸闷、恶心、烦躁、轻微意识混乱。抗感染治疗4天症状未见明显好转。

2、查体示肥胖，卧床制动状态，全身皮肤未见明显瘀斑、瘀点，肺部查体未见明显异常。

3、血清学检查提示白细胞、炎症指标高，D-二聚体升高。

4、2023年7月25日胸部CT提示两下肺坠积性肺炎。经抗感染治疗4天后，于2023年7月28日复查胸片示两肺肺炎。较前明显进展。进一步完善CTPA可见双肺弥漫分布的斑片状及小片状高密度影，边缘不清，以双上肺为主。

根据病史、实验室检查及影像学检查结果，该患者需鉴别诊断如下：

诊断思路图

首先看非感染性疾病，患者会是脂肪栓塞综合征吗？先看支持点，患者有近期车祸创伤史，主要临床表现为突发呼吸困难，影像学示短期进展为双肺弥漫性片状、斑片状改变，呈「暴风雪」状。同时，患者也表现出烦躁、轻微意识混乱的神经系统表现，但头颅CT未见明显头部创伤。伴高热，最高体温大于38℃，血小板、血红蛋白虽在正常范围内，但呈下降趋势。当然，患者CT表现主要以双上肺为著，这不符合该病以双下肺为主的影像学特征，且患者血、尿标本中未见明显脂肪滴。但综合患者的临床表现及检查结果，脂肪栓塞仍不能排除。

肺血栓栓塞症的支持点：患者肥胖，近期外伤史，肋骨、股骨骨折，持续卧床制动状态，入院前后多次查D-二聚体升高。但是，该患者下肢超声未见血栓栓塞，CTPA未见明显充盈缺损，因此暂不优先考虑该病，结合患者病情可予以预防量抗凝，必要时完善肺灌注显像进一步明确。

可能是创伤后急性肺损伤/ARDS吗？支持点：该患者有车祸创伤高危因素，急性起病，表现为呼吸困难、胸闷，影像学也可短期进展为双肺弥漫性浸润改变。不支持点：该患者经鼻导管吸氧可纠正缺氧状态，氧饱和、氧合指数等未见明显降低，暂不优先考虑该病。

弥漫性肺泡出血呢？支持点：患者有外伤病史，病灶可表现为弥漫性肺部浸润，边缘模糊，短期内可快速进展。不支持点：患者无痰中带血、咯血等不适，氧饱和维持可，血常规示血红蛋白在正常范围内。无支气管镜检查或肺活检等依据。

再分析是否有肺部感染的可能。支持点：患者高热，白细胞、炎症指标明显升高，多次CT影响学提示肺部炎症。不支持点：患者未诉咳嗽、咳痰等不适，肺部查体未见明显异常，缺少病原学证据支持，院外抗感染治疗效果欠佳。但一些感染菌群如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、结核分枝杆菌等，也可短期内快速进展，影像学表现为双肺多发散在分布、大小不一的高密度影。尽管如此，但抗生素效果欠佳，不排除抗生素不敏感或疗程过短等因素，结合患者影像学表现，也不能排除感染的可能。

患者呼吸系统、神经系统症状明显，肺部影像学进展迅速，呈双肺弥漫性片状、斑片状高密度影。综合患者情况，入我科后初步诊断为：1.呼吸困难查因：脂肪栓塞综合征？感染？其他？2.右侧股骨骨折 右侧锁骨骨折。考虑脂肪栓塞综合征可能性大。目前诊断依据有哪些？为进一步明确，是否还需要行有创性检查呢？下一步该如何处理？

我们为什么会高度怀疑脂肪栓塞综合征呢？该病是指可识别的损伤将脂肪释放到循环中，导致肺部和全身症状的临床综合征，多数由创伤诱发，典型影像学表现为双肺弥散性分布，呈片状、斑片状、毛玻璃状模糊浸润影, 呈落雪样、暴风雪样广泛阴影，以双下肺为重。主要临床表现为呼吸困难、意识障碍和皮肤瘀点等，严重者昏迷不醒、甚至死亡。目前，对该病的诊断主要为排除性诊断，尚无公认的诊断金标准，最常提及的标准包括Gurd、Lindeque和Schonfeld诊断标准。

针对Gurd标准，该患者符合2项主要指标（1.呼吸系统症状，影像学呈「暴风雪样该病」，2.无明显头部创伤而出现神经症状）和1项参考标准（体温＞38℃）。因此，综合患者的临床表现、检查、治疗及效果，我们主要考虑诊断为脂肪栓塞综合征（非爆发型）。

Gurd诊断标准中提到血游离脂肪滴、尿脂肪滴阳性可作为该病诊断的参考标准，也有研究提到肺泡灌洗液及肺组织标本中检测到脂肪颗粒或脂质包涵体，也可用于脂肪栓塞综合征的诊断。但这些指标对该病诊断的敏感性和特异性都不高，实际临床应用中发现假阴性可能性较大，即使阳性也不能明确该病诊断，需更多临床资料协助诊治。故针对疑诊脂肪栓塞综合征的患者不推进常规进行有创诊断性检测。

该病目前还未形成统一有效的方案治疗，且缺少相关指南推荐……我们对该患者最终治疗方案是什么？本案值得总结的经验和思考

讲述者：安琳

2023年7月28日，给予患者糖皮质激素治疗（甲泼尼龙琥珀酸钠60mg 每日一次）、抗感染（比阿培南 0.6g 每日两次）、抗凝（低分子肝素4100IU 每日一次），辅以雾化吸入、解痉平喘、祛痰、保肝、护胃、吸氧、患肢制动和外固定等治疗及对症治疗。经该方案规律治疗5天后，患者呼吸困难、发热、烦躁等症状明显好转。复查情况请见第三份卷宗：

卷宗3

复查情况：

胸部CT（2023.08.01）示：1.双肺炎症；2.双侧胸膜肥厚；3.右侧锁骨中段骨折（图4）。

头颅CT示：左侧颞顶部皮下软组织肿胀。

血常规：白细胞计数 15.95×10^9/L↑ ，红细胞计数 3.97×10^9/L↑，血红蛋白 120.7g/L↓ ，中性粒细胞绝对值 10.65×10^9/L↑。

凝血功能：纤维蛋白原测定4.46 g/L↑。

肝功能：谷丙转氨酶 135↑U/L ，谷草转氨酶 3↑U/L ，谷氨酰转肽酶 300↑U/L ，总蛋白 56.0↓g/L ，白蛋白 34.2↓g/L。

心肌酶未见明显异常。

图4：胸部CT（2023-08-01于我院）：1.双肺见云絮状、条片状高密度影，感染；2.双侧胸膜肥厚，3.右侧锁骨中段骨折。

2023年8月2日，患者转科至急诊外科继续手术治疗。

思考题：对该类患者我们的治疗措施有哪些？是否需要常规糖皮质激素应用？通过该案例能获得哪些启示？

复习一下患者的病历，患者自车祸外伤后，入我院2天前突发呼吸困难，伴发热、烦躁、轻度意识混乱，而抗感染治疗4天后影像学表现进展为双肺弥漫性改变。结合病史及检查，主要考虑诊断为脂肪栓塞综合征，予激素等治疗有效，症状和影像学表现均得到明显改善。目前，患者外周血结果变化如下：

患者CT影像学变化图，首先第一组是2023年7月25日，入院前3天的胸部CT：

第二组是2023年7月28日患者入院当天的CTPA：

第三组是2023年8月1日患者入我科治疗5天后复查的胸部CT：

尽管临床上对于 FES 治疗现在还未形成统一有效的方案治疗，且缺少相关指南推荐，文献目前对该病的治疗措施主要可包括以下几个方面：

1.病因治疗，针对引起该病的原因进行针对性处理，防止脂肪的进一步大量入血；

2.呼吸支持，进行性肺部病变发生呼吸衰竭是该病的主要死亡原因，诊疗过程中应针对患者的缺氧情况选择合适的呼吸支持方案，维持氧饱和度和通气稳定。该患者经鼻导管吸氧，氧饱和稳定，血气示氧分压可，故入我科后继续鼻导管吸氧，并持续监测相关指标变化；

3.糖皮质激素：脂肪栓塞综合征的发病机制主要包括机械理论和生化理论，前者是指在外力作用下，脂肪微球通过各种途径直接进入血液循环，后者是脂肪栓子进入循环后产生的毒性中间体引起了炎症。糖皮质激素可能通过限制游离脂肪酸水平升高、抑制炎症反应发挥一定作用，但其不能直接清除脂肪栓子。尽管少量研究证明糖皮质激素可用脂肪栓塞综合征的预防和治疗，但脂肪栓塞综合征患者能否常规使用糖皮质激素治疗仍缺少关键证据支持，且激素的适应症、用量、疗程也缺少相关研究数据。该患者肥胖，卧床制动状态，呼吸困难、烦躁症状明显，影像学短期内明显进展，综合患者情况后予以短期激素治疗，患者症状和影像学表现也在短期内得到明显改善；

4.白蛋白：在血中可结合游离脂肪酸，降低脂酸的毒性，减少炎症强度，减少进一步血栓形成。该患者入院前后多次复查白蛋白未见明显降低，故未予以白蛋白输注治疗；

5.肝素：肝素能通过增加脂酶活性，分解脂肪栓子，加速血液中脂质的清除，但也会导致游离脂肪酸增加，加剧炎症反应。对该类患者是否应抗凝仍有争议，缺少可信研究支持。但该患者肥胖，近期创伤史，卧床制动状态，活动受限，是VTE高风险人群，故予以预防剂量低分子肝素预防静脉血栓形成。

在经过该病例的诊治过程，我们有四点体会：

第一，影像学表现为急性双肺弥漫性改变的疾病种类繁多，应充分考虑感染性及非感染性因素，需常规进行详细的病史特征总结、检查资料分析，进行综合性分析；

第二，股骨骨折是脂肪栓塞综合征的主要危险因素，其他包括手术、脂肪组织严重挫伤和烧伤等。针对具有相关危险因素的患者，若突然出现不明原因的呼吸困难等肺部表现、神经系统表现、皮肤瘀斑瘀点等表现，应警惕并排查该病的可能；

第三，脂肪栓塞综合征临床罕见，缺少足够敏感性和特异性的检查检验，主要为排除性诊断，早期对因处理是预防该病发生的关键；

第四，脂肪栓塞综合征治疗缺乏足够明确的临床指导，其关键为充分的呼吸支持治疗及病因处理，常用药物治疗方法包括糖皮质激素、白蛋白等，但该病具有一定的自限性，主要采取以生命支持、对症治疗为主的综合治疗，是否开启相关药物治疗，具体的用法、用量等仍需临床医师的经验性判断。

主任点评

脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，分为爆发型，完全型（典型症状群）和不完全型（部分症状群，亚临床型），不完全型按病变部位又分为纯肺型，纯脑型，兼有肺型和脑型。发病率较低，临床容易被误诊和漏诊。遇到外伤骨折的患者，突然出现呼吸困难，意识模糊，二者单独出现或者同时出现，需要警惕脂肪栓塞综合征的可能性。只要提高意识，进行充分鉴别，明确诊断并不困难。

参考文献

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3.陈中伟, 张俊飞, 杜武军等. 脂肪栓塞综合征诊治的临床研究进展[J], 创伤外科杂志, 2021, 23(1): 78-81.

4.Hogea SP, Tudorache E, Pescaru C, et al. Bronchoalveolar lavage: role in the evaluation of pulmonary interstitial disease. Expert Rev Respir Med. 2020 Nov;14(11):1117-1130.

5.Lempert M, Halvachizadeh S, Ellanti P, et al. Incidence of Fat Embolism Syndrome in Femur Fractures and Its Associated Risk Factors over Time-A Systematic Review. J Clin Med. 2021 Jun 21;10(12):2733.

6.Moreland S, Mukherjee D, Nickel NP. Contemporary Treatment of Pulmonary Embolism: Medical Treatment and Management. Int J Angiol. 2022 Jul 19;31(3):155-161.

专家介绍

程哲

主任医师、医学博士、博士生导师、博士后合作导师；郑大一附院呼吸内五科科主任、大内科党总支副书记；河南省优秀青年科技专家、河南省卫生科技创新型人才、美国Johns Hopkins University和VCU访问学者、中国医师协会首届“全国优秀中青年呼吸医师”、2020年获国家三部委表彰“全国抗击新冠肺炎先进个人” ；河南省医学会内科学分会 候任主任委员；河南省静脉血栓质控中心主任委员；中华医学会呼吸分会基层学组委员；中国医师协会肺栓塞与肺血管病工作委员会委员；河南省医学会呼吸分会副主任委员；中国基层呼吸疾病防治联盟河南省执行主席；河南省呼吸与危重症学会肺栓塞与肺血管病分会主任委员；河南省慢阻肺联盟执行主席；中国残疾人康复协会呼吸康复专委会常委；中国康复医学会呼吸分会呼吸慢病学组副组长；主持国家自然科学基金2项、参与科技部重大专项3项、主持省部级课题10余项。

代灵灵

郑州大学第一附属医院呼吸与危重症五科主治医师，博士。主要研究方向：肺栓塞与肺血管疾病。学术兼职：河南省医学会呼吸分会青年委员，河南省医学会呼吸分会感染学组委员，河南省呼吸与危重症学会肺栓塞与肺血管病分会青委会副主委兼秘书，河南省医学会呼吸病学分会第一届慢阻肺联盟秘书。

安琳

郑州大学第一附属医院呼吸与危重症五科，主治医师，从事呼吸科临床7年余，熟练掌握支气管哮喘、慢阻肺、肺癌、肺部感染、肺栓塞等呼吸内科常见病、多发病的诊治。河南省呼吸与危重症学会肺栓塞及肺血管疾病分会委员。

雷玲子

郑州大学第一附属医院呼吸内五科主治医师，2013级四川大学华西八年制临床医学专业，呼吸内科学博士，熟练掌握呼吸道常见疾病诊断与治疗，河南省呼吸与危重症学会会员。主持河南省卫健委联合共建项目1项。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry