四川大学华西医院李为民教授牵头编写的《恶性胸腔积液治疗的中国专家共识（2023年版）》于2023年12月份在《中华结核和呼吸杂志》发表，该共识分为四篇章，包括恶性胸腔积液（MPE）的发病机制、预后评估、胸腔局部治疗及全身治疗，此次将围绕第三章，即胸腔局部治疗和大家进行分享解读。

在该共识中，采用GRADE分级来界定证据和推荐意见评价方法，1表示推荐或不推荐，2表示建议或不建议，证据质量按照ABCD四个级别进行划分，推荐强度和证据质量分级位于推荐意见的末尾，以便临床医生在解读该共识时根据实际情况具体运用。

第三章胸腔局部治疗部分包括以下7个方面。

1、胸腔穿刺

胸腔穿刺既是初诊患者获取胸腔积液样本的途径，也是疾病终末期患者的姑息性缓解症状的手段。MPE患者经胸腔穿刺排液后，应使用胸部 X 线平片或胸部 CT 或超声评估肺是否复张，为制定后续干预措施提供参考。其相对禁忌证包括：积液量过少（壁层胸膜与脏层胸膜之间的距离<2 cm）、凝血功能障碍、正在接受抗凝治疗等。

在超声引导下进行胸腔穿刺能降低操作风险，气胸发生率仅 0.97%（未使用超声引导气胸发生率高达 8.89%），也可以实时显示肋间血管，使胸腔穿刺和胸腔引流等胸腔操作更安全。

本共识推荐，对有症状的恶性胸腔积液患者，推荐尽早进行胸腔局部治疗，治疗性胸腔穿刺术可作为初始的治疗措施，穿刺排液后评估肺是否可复张，并据此制定后续的治疗措施（1B）。

后续的治疗措施包括“胸腔置管引流”、“胸膜固定术”等。

2、胸腔置管引流

这是临床实践中广泛采用的一项治疗技术，适用于有症状的MPE患者，无论肺是否可复张。对无法耐受胸膜固定术或胸膜固定术治疗失败的MPE患者，胸腔置管引流也是常用的治疗方法。相对禁忌证包括：存在未纠正的凝血功能障碍、穿刺部位存在皮肤感染或恶性皮肤疾病。

在临床实践中，不同单位和医生采用的引流管型号存在一些差异。有研究显示，安置小口径，即10~14 F的胸腔引流管时，患者的耐受性更好；大口径引流管即20~28F的引流管的耐受性较差。

胸腔置入引流管后，可以每日排液引流，也可以隔日进行引流，一项前瞻性研究显示，每日引流能在更短的时间内促发胸膜固定，每日引流组和隔日引流组形成自发胸膜固定的平均时间分别为54天和90天。

此外，还有研究发现，相较于根据症状的引流（有呼吸困难症状才引流），每日引流促进自发性胸膜固定率更高。

长期胸腔置管引流可能带来一些并发症，包括导管移位、感染、堵塞、断裂等。但总体而言，胸腔置管引流是一项安全的治疗措施，出现并发症时需要及时予以相应处理。

胸腔置管引流也可能带来少见并发症，如复张性肺水肿（下图），但发生率较低。

本共识推荐，无论肺是否可复张，都推荐将胸腔置管引流作为 MPE 的一线治疗方法，并且置管后尽量每日引流（1B）。

3、胸膜固定术

胸膜固定术是指通过硬化剂使壁层胸膜和脏层胸膜产生广泛的黏连，使胸膜腔闭合，以控制MPE。多项研究证实，滑石粉是MPE中化学胸膜固定术最有效的药物，安全性好，荟萃分析显示，滑石粉控制MPE优于博来霉素、强力霉素和四环素。

胸膜固定术适用于胸腔穿刺排液后影像学评估肺可完全复张，或肺大部分可复张（肺萎陷范围<25%）的患者，禁忌证包括：肺不可复张、胸腔内负压明显增高、有再次胸部手术可能、重度慢性阻塞性肺疾病、预期寿命极短。如果排液后壁层、脏层胸膜表面不贴近，大范围肺萎陷的患者（如下图所示），胸膜固定术不太可能成功。据估计，在MPE患者中，肺不可复张的比例在30%以上，这类患者不适合行胸膜固定术。

滑石粉的注入途径包括经胸腔镜和经胸腔置管，经胸腔镜滑石粉微粒喷洒较经胸腔置管滑石粉匀浆灌注方式发生“肺炎或胸腔感染”风险更高，而经胸腔置管滑石粉匀浆灌注更容易发生“导管移位”，两种方式胸膜固定成功率无显著差异，因此临床上这两种方式都可以考虑。

此外，还可以在胸腔置管的基础上再进行滑石粉胸膜固定，这种联合处理方式能够显著提升胸膜固定成功率，且不良反应小。一项前瞻性随机对照研究探索在胸腔置管引流后，经引流管注入滑石粉或安慰剂，结果显示，滑石粉组69例患者中有35例（51%）成功发生胸膜固定，而安慰剂组70例患者中仅有19例（27%）发生胸膜固定。

但我国目前暂无医用滑石粉药物，因此使用滑石粉行胸膜固定还不具有可及性，临床要考虑其他可替代的胸膜硬化剂，博来霉素和多西环素的胸膜固定成功率约为70%~80%；还有聚维酮碘，其具有和滑石粉相似的胸膜固定成功率，且并发症少。

本共识推荐：对肺可复张的 MPE，在有条件的单位推荐行滑石粉胸膜固定术，经胸腔镜滑石粉微粒喷洒或经胸腔置管滑石粉匀浆灌注均可；不具备条件的单位，可选择聚维酮碘、博来霉素、多西环素等胸膜硬化剂（1B）。若胸膜固定术失败，建议留置胸腔引流管（2C）。

4、胸腔内抗肿瘤药物治疗

在“化疗”方面，最经典的药物是顺铂，顺铂已经获批用于胸腔内注射来治疗MPE，一项多中心 II 期试验表明，顺铂治疗非小细胞肺癌（NSCLC）所致的MPE总缓解率为83%，缓解的中位持续时间为 206 天，患者的中位生存时间为239天，且毒性是可以接受的。

汇总多项研究的Meta分析显示，新一代化疗药物洛铂与传统的顺铂相比，对MPE的控制率更高，且胃肠道副作用、肾毒性更低。

在“抗血管生成治疗”方面，一项全国多中心、前瞻性、Ⅲ期随机对照临床研究显示，胸腔内重组人血管内皮抑制素单药灌注治疗的客观缓解率（ORR）优于顺铂单药灌注，并且胸腔内重组人血管内皮抑制素与顺铂联合应用具有协同作用，可进一步提高疗效。还有研究证实，胸腔内注射贝伐珠单抗联合化疗对比单纯胸腔化疗可显著提高MPE缓解率。

在“细胞因子”方面，Meta分析显示，在 MPE患者中，胸腔注入重组人IL 2联合顺铂较顺铂单药治疗，ORR和疾病控制率均升高。

“生物制剂”方面，重组改构人肿瘤坏死因子单药或联合顺铂胸腔灌注治疗在 MPE 中有效。

“中药”方面，对比单纯胸腔内化疗，胸腔注入薏苡仁油注射液联合化疗、鸦胆子油联合化治疗MPE都可以提高MPE控制率、减少不良反应、改善患者生活质量。

本共识推荐：

-胸腔置管引流后建议酌情注入铂类药物行胸腔内化疗（2B）。

-胸腔置管引流后建议酌情注入抗血管生成药物（重组人血管内皮抑制素或贝伐珠单抗）单药或联合胸腔化疗（2C）。

-胸腔置管引流后建议酌情采用重组人IL 2单药或联合顺铂胸腔注入；胸腔注入其他生物制剂、免疫检查点抑制剂或免疫细胞用于MPE 可能有效，但缺乏高质量的证据支持，建议谨慎采用，或开展严格的临床研究（2B）。

-胸腔置管引流后采用薏苡仁油、鸦胆子油等中药联合化疗药物胸腔注入对控制MPE有一定疗效，可酌情应用，但缺乏高质量的证据 ，建议开展严格的临床研究以搜集可靠证据（2B）。

5、介入治疗与外科治疗

临床实践中存在多种介入治疗方式，包括光动力、电刀、氩气刀、冷冻、激光、射频消融等胸腔内介入治疗，可直接杀死肿瘤细胞，减轻肿瘤负荷，促进胸膜黏连。

“光动力治疗”在食管、支气管、膀胱等腔内肿瘤的治疗中均取得了一定疗效，光动力治疗MPE也有一定的探索，它有助于减少MPE的形成，但缺乏高质量的证据。

相较于胸腔置管引流，在内科胸腔镜下利用“热消融”，可显著提高MPE的缓解率，延长进展时间，缩短导管留置时间。

还有“射频消融”，与仅采用胸腔镜胸膜固定术相比，联合经皮射频消融术有助于延长NSCLC伴MPE患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。

除了内科医生可考虑的这些介入治疗手段和方法外，外科治疗方面也在开展胸腔镜下胸膜部分切除术，在转移性胸膜肿瘤中，通过VATS部分胸膜切除，可以减轻胸膜肿瘤负荷，对患者有一定帮助。但外科手术治疗MPE的价值尚存争议，需要高质量的研究进一步证实。

图：（上）转移性乳腺癌患者VATS部分胸膜切除术前和术后的胸片；（下）转移性卵巢癌患者VATS部分胸膜切除术前和术后的胸腔镜图像

还有研究显示，胸腔积液pH值>7.3时，胸腔镜下机械性胸膜固定术和滑石粉胸膜固定术疗效相当，但目前尚缺乏更多证据支持其临床广泛应用。

本共识推荐：

-胸腔介入治疗（电刀、氩气刀、冷冻、激光、射频消融等）能使部分MPE患者获益，但缺乏高质量的证据，建议有条件的单位，根据患者的具体情况酌情开展，或开展严格的临床研究（2C）。

-外科手术治疗MPE的价值尚不确切，建议慎重考虑在临床实践中的应用，或开展严格的临床研究（2C）。

6、胸腔热灌注化疗

胸腔热灌注化疗适用于胸膜有弥漫性癌性结节的 MPE 患者，禁忌证包括心肺功能重度受损、急性感染、伴有发热，体温>38 ℃、有出凝血功能障碍、精神病患者等。总体安全性可控。

有研究显示，胸腔热灌注化疗与常温灌注化疗相比，热灌注化疗能够显著延长MPE患者的PFS。并且，胸腔热灌注化疗可联合外科手术，可作为肺切除术、胸膜切除术/去皮术或减瘤手术的辅助治疗，改善患者预后，有一些研究已经在进行探索，但总体而言例数不多。

本共识推荐：对于胸腔置管引流或胸膜固定术后，MPE 仍未控制的患者，建议在有条件的单位，酌情考虑行胸腔热灌注化疗（2B）。

7、分隔性MPE的治疗

分隔性MPE在临床是较难治疗的一类患者，治疗难度较大且预后较差。如何识别？可通过胸部超声和胸部CT来判断胸腔积液是否存在多房分隔，超声识别多房分隔优于胸部CT。

如何治疗？小样本前瞻性研究发现，胸腔内注入“尿激酶或链激酶”均可促进分隔性胸腔积液的排出，促进肺复张。

此外纤维蛋白溶解剂tPA和 DNase 对分隔性MPE有一定的疗效，但缺乏高质量的研究证据。

还可以考虑胸腔镜下治疗，尽管操作起来有一定难度，但有研究发现，对于症状明显而不能有效引流的分隔性 MPE 患者，在胸腔镜下可用活检钳、电刀或氩气刀等工具进行切割、分离和清除纤维隔离带，能够促进积液排出、改善患者的生活质量。

图：A-D分别为氩等离子体凝固术、低温探针、活检钳、电烙术

通过胸腔镜进行切割分离纤维间隔后直视下注入尿激酶，对分隔性MPE有更好的疗效。

本共识推荐：

-对于有症状的分隔性 MPE，建议胸腔内注入纤维蛋白溶解剂（如链激酶、尿激酶）来促进积液排出（2C）。

-对于有症状的分隔性 MPE，建议在充分评估风险后，酌情考虑通过胸腔镜清除胸腔内黏连带，注入纤溶剂来促进排液（2C）。

恶性胸腔积液的局部治疗手段很多，临床实践中，我们需要根据患者的具体情况、所在单位的医疗条件以及对相关技术的掌握程度酌情选择，本共识中，我们也对恶性胸腔积液的处理流程进行了推荐。

* 鸣谢：该共识在2023年由四川大学华西医院李为民教授牵头组织、中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病筹备学组全体专家参与编写，历时近一年，经过多次反复讨论修改，最后定稿。感谢为共识编写付出努力的全体专家，感谢《中华结核和呼吸杂志》吕小东主任等多位专家为本共识撰写提供的支持。

参考文献

[1] Antony VB, et al. Eur Respir J. 2001

[2] Sikora K, et al. ISRN Emergency Medicine. 2012

[3] Vetrugno L, et al. Crit Ultrasound J. 2018

[4] Cavanna L, et al. World J Surg Oncol. 2014

[5] Millington SJ, et al. Chest. 2018

[6] Tremblay A, et al. Eur Respir J. 2007

[7] Pien GW, et al. Chest. 2001

[8] Cantey EP, et al. Curr Opin Pulm Med. 2016

[9] Azoulay E. Curr Opin Pulm Med. 2003

[10] Syer T, et al. Expert Rev Respir Med. 2019

[11] https://iplungclinic.com/service/indwelling-pleural-catheter/

[12] Porcel JM. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2018

[13] Thethi I, et al. J Thorac Dis. 2018

[14] Wahidi MM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2017

[15] Muruganandan S, et al. Lancet Respir Med. 2018

[16] Sidhu C, et al. Semin Respir Crit Care Med. 2023

[17] Lui MM, et al. BMJ Open Respir Res. 2016

[18] Kwon JB, et al. J Cardiothorac Surg. 2013

[19] Kim YS, et al. BMC Pulm Med. 2012

[20] Roberts ME, et al. Thorax. 2023

[21] Roberts ME, et al. Thorax. 2010

[22] Porkhanov VA. Probl Tuberk. 1997

[23] ATS. Am J Respir Crit Care Med. 2000

[24] Dipper A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2020

[25] Dipper A, et al. Eur Respir Rev. 2021

[26] Keeratichananont W, et al. Ther Adv Respir Dis. 2018

[27] Dikensoy O, et al. Curr Opin Pulm Med. 2005

[28] Murthy SC, et al. Thorac Surg Clin. 2013

[29] Shafiq M, et al. Clin Chest Med. 2020.

[30] AC Bibby et al. Eur J Cardiothorac Surg (2019)

[31] A Dipper et al. Cochrane Database Syst Rev (2020)

[32] C Tan et al. Eur J Cardiothorac Surg (2006)

[33] Bhatnagar R, et al. JAMA. 2020

[34] Bhatnagar R, et al. N Engl J Med. 2018

[35] Rafiei R, et al. Adv Biomed Res. 2014

[36] Muthu V, et al. Support Care Cancer. 2021

[37] Seto T, et al. Br J Cancer. 2006

[38]闵诗惠, 等 . 中国肺癌杂志. 2019

[39]秦叔逵, 等 . 临床肿瘤学杂志. 2017

[40] Du N, et al. Oncol Rep. 2013

[41]刘玉杰，田攀文. 中国肺癌杂志. 2019

[42] Han L, et al. BMC Cancer, 2018

[43] Fu T, et al. BMC Pulm Med. 2020

[44] Zhu G, et al. Front Pharmacol. 2021

[45] Fuhong D, et al. BMC Cancer. 2018

[46] Shafirstein G, et al. Ann Am Thorac Soc. 2016.

[47] Hiraki T,et al. World J Gastroenterol. 2014.

[48] Mai Z, et al. Int J Gen Med. 2021.

[49] Nguyen K, et al. J Dermatolog Treat. 2019

[50]中国抗癌协会肿瘤光动力治疗专业委员会. 食管疾病. 2020

[51]中国呼吸医师协会介入委员会胸膜疾病专业组. 中华肺部疾病杂志（电子版）. 2022

[52] Agostinis P, et al. CA Cancer J Clin. 2011

[53] Liu B, et al. Thorac Cancer. 2016

[54] Diggs LP, et al. J Thorac Dis. 2021

[55] Hojski A, et al. Radiol Oncol. 2015

[56] Rintoul RC, et al. Lancet. 2014.

[57] Fitzgerald DB,et al. Trials. 2022

[58]中国临床肿瘤学会肿瘤热疗专家委员会, 等. 实用肿瘤杂志. 2020

[59] Sakaguchi H, et al. Lung Cancer. 2017

[60] Liu L,et al. Int J Hyperthermia. 2023.

[61] Cao Y, et al. Cancer Med. 2022.

[62] Işık AF, et al. Respir Med. 2013

[63] Migliore M, et al. Eur Respir Rev. 2019

[64] Bibby AC, et al. Eur Respir J. 2018

[65] Saxena K, et al. Cureus. 2022

[66] Mishra EK, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018

[67] Saydam O, et al. Med Oncol. 2015

[68] Chan C, et al. J Bronchology Interv Pulmonol. 2023

[69] Terashita S, et al. J Bronchology Interv Pulmonol. 2019

[70] Stirpe E, et al. Monaldi Arch Chest Dis. 2022

专家介绍

李为民

四川大学华西医院呼吸和共病研究院长，教育部长江特岗学者；呼吸和共病全国重点实验室（华西）主任；国家精准医学产业创新中心主任、教育部疾病分子网络前沿科学中心主任；四川大学华西医院呼吸与危重症医学科教授，博士生导师；担任中华医学会副会长、中国医师协会副会长；中华医学会呼吸病学分会副主任委员；四川省医学会呼吸专委会主任委员等；担任“十四五”规划临床医学专业第二轮器官-系统整合教材《呼吸系统与疾病》第一主编；Precision Clinical Medicine主编；Signal Transduction and Targeted Therapy副主编；《华西医学》主编；《中华结核与呼吸杂志》副主编；主持各级科研课题包括国家自然科学基金重点项目/面上项目、国家科技部重大专项等。在Cell、Nature Biomedical Engineering等高水平期刊发表研究论文。研究成果以第一完成人获国家科技进步奖二等奖、四川省科技进步奖一等奖，个人获全国创新争先奖、“天府青城计划”天府杰出科学家、吴阶平-保罗·杨森医学药学奖。

田攀文

医学博士、主任医师、博士生导师；四川大学华西医院 肺癌中心 副主任；四川大学华西医院 呼吸与危重症医学科 医疗组长；中国抗癌协会中西整合肺癌专委会 委员；中国抗癌协会个案管理专委会 委员；四川省抗癌协会肿瘤呼吸病学专委会 副主任委员；四川省医学会呼吸专委会肺癌学组 副组长；参与获得国家科技进步奖二等奖，四川省科技进步奖一等奖；主持国家自然科学基金面上项目、四川省科技厅重点项目等。

本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理自《恶性胸腔积液治疗的中国专家共识（2023版）》巡讲，感谢田攀文教授的审阅修改！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry