引言

呼吸困难、胸闷、发热为主诉的患者在呼吸科非常常见，快速准确进行鉴别诊断，找准病因，能大大缩短患者病情，减少患者的痛苦。本案告诉我们，在先期对患者病情进行大方向判断时，了解和掌握全面的病史十分重要，在鉴别诊断时结合一些文献研究的权威结果可供我们快速用排除法来甄别易误诊的疾病，同时采取紧密有序的检查手段尽快获取临床证据，最终确定病因。通过本案与大家进行分享和探讨的有：对肺栓塞的诊断当遵循什么思路来进行？疑诊的相关检查有哪些？以及鉴别患者呼吸困难原因的步骤可依据哪些来进行？

呼吸困难伴胸闷、发热，右肺动脉部分分支少许肺动脉栓塞，心影稍大……肺动脉高压？食管胸下段静脉曲张？

卷宗1

基本资料：患者女性，39岁，主诉「呼吸困难2月，加重16天」于2023年7月31日入住郑大一附院呼吸内五科。

讲述者：任燕北

患者在入院前的2个月感染新冠后出现「呼吸困难伴胸闷，活动后加重，伴发热」，最高体温39℃，自行口服退烧药物后体温降至正常，后未再发热，也无咳嗽、咳痰等不适。入院的16天前，无明显诱因出现呼吸困难，较前有所加重，伴双下肢水肿，无发热，无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无头晕头痛，至汝南县某医院就诊，查胸片、胸部CT（未见报告单）后，外院给予对症支持治疗（具体诊疗不详），经治疗后患者的呼吸困难症状较前稍有好转，院外间断吸入「布地奈德福莫特罗」，但上述症状仍反复发作。

为进一步诊治患者来我院就诊，门诊查CTPA示：1.考虑右肺动脉部分分支少许肺动脉栓塞；2.考虑肺动脉高压；3.心影稍大；4.考虑食管胸下段静脉曲张；5.肝硬化；6.脾大。心脏超声示：左房增大，左室舒张功能下降，EF63%；肺动脉压28mmHg。门诊以「1.呼吸困难查因：肺栓塞？；2.自身免疫性肝炎；3.糖尿病」收住院治疗。自发病以来，患者食欲正常，睡眠正常，二便正常，体重无减轻。

既往史：发现2型糖尿病8年，期间规律口服「二甲双胍0.5mg 早、晚各2片」，自诉血糖控制尚可；确诊自身免疫性肝炎6年，规律口服「肝爽颗粒3g 一天三次，一次1袋」。无高血压、心脏疾病病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无结核、疟疾病史，预防接种史随社会进行，无手术、外伤、输血史，无食物、药物过敏史。

患者出生于河南省汝南县，久居本地，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。父母、1弟、1子1女及爱人体健。入院后的体格检查及实验室检查请见第二份卷宗：

卷宗2

体格检查：

体温36.60℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压125/65mmHg，SPO292%（未吸氧）。

查体：发育正常，体型匀称，神志清，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，双肺呼吸音清、无干、湿啰音，无胸膜摩擦音。腹部、神经系统等查体未见明显异常。

实验室检查：

常规指标：

血气分析：酸碱度 7.475↑，CO2分压 29.40↓mmHg ，氧分压 57.0↓mmHg ，总血红蛋白 106.00↓g/L ，红细胞压积 32.40↓% ，氧饱和度 88.40↓%。

血常规：白细胞计数 3.42↓×10^9/L ，红细胞计数 4.96×10^12/L，血红蛋白 108.0↓g/L ，血小板计数 115↓×10^9/L。

血凝试验：凝血酶原时间 15.30↑s ，凝血酶原时间活动度 62.00↓% ，活化部分凝血活酶时间 40.30↑s，D-二聚体 0.14mg/L。

血生化：谷丙转氨酶 21 U/L，谷草转氨酶 31 U/L，白蛋白 37.3 g/L，球蛋白 36.6↑g/L ，直接胆红素 9.2 μmol/L ，间接胆红素 14.6↑μmol/L ，肌酸酶同功酶 43.8↑U/L。B型脑钠肽前体 39.2 pg/mL。

糖化血红蛋白：6.5%。

传染病四项、尿粪常规、炎症3项、肾功能、电解质、血脂四项、空腹血糖、甲状腺功能未见明显异常。

病原学相关指标：病毒全套阴性。

免疫相关指标：

ANCA4项+结缔组织病全套：抗核抗体(IgG型)：1:100（±）（核颗粒+核仁型），余阴性。

自免肝：抗胃壁细胞抗体阳性（1:320）

类风湿关节炎全套：类风湿因子IgM型32.6 ↑IU/mL，余阴性。

磷脂抗体谱：均阴性。

免疫球蛋白补体：IgG 18.32 ↑g/L，IgE 217 ↑IU/mL，补体C3 0.83↓g/L。

2023年7月29日，患者于我院行CTPA+胸部CT。CTPA示：右肺上叶前段(im229)、右肺下叶后基底段分支动脉见模糊低密度充盈缺损影；右肺中叶内侧段局部分支可见低密度影。肺动脉主干稍扩张，管径约35mm；余左右肺动脉主干及分支显示良好，管腔未见狭窄及扩张，腔内未见充盈缺损。

检查显示，双肺透亮度可，纹理清晰，两肺未见异常密度影。双肺门影不大。气管及支气管通畅。两侧胸廓对称，纵隔内及腋窝下未见肿大淋巴结影。心影稍大。双侧胸腔未见积液及胸膜增厚。所示食管胸下段管壁不规则增厚；所示肝脏边缘欠光整，脾大，周围可见多处侧枝形成。

诊断意见考虑为：右肺动脉部分分支少许肺动脉栓塞考虑肺动脉高压。心影稍大。考虑食管胸下段静脉曲张。所示肝硬化，脾大。

彩超发现：心脏-左房增大、左室舒张功能下降；肝胆脾胰-肝脏体积大并实质性弥漫性回声改变、胆囊壁厚；甲状腺及颈部淋巴结-双侧颈部淋巴结肿大；泌尿系未见明显异常；双下肢静脉-双侧下肢深静脉瓣功能不全。

患者的血栓成像较为模糊，有虚化的印象，肺栓塞诊断是否为假阳性？下一步检查方向为何？

讲述者：代灵灵

考虑到患者是以呼吸困难为主要表现，根据入院前CTPA提示的考虑右肺动脉部分分支少许肺动脉栓塞，考虑肺动脉高压，可以初步考虑引发呼吸困难的原因不排除肺栓塞的可能。但有一个疑点，患者的CTPA虽提示为肺动脉栓塞可能，入院后查D-二聚体 0.14mg/L，未见升高，同时经过仔细阅片我们发现，患者的血栓成像较为模糊，有虚化的印象。

此时，下一步的检查方向，大家会考虑哪些呢？

我们根据2022年的一篇关于单期CTPA与双期CTPA对肺动脉栓塞诊断效能的研究[1]，该研究显示：单期CTPA（SP-CTPA）容易造成肺栓塞诊断的假阳性，且在肺动脉高压患者中更容易发生。由此，我团队首先是建议完善双期CTPA（DP-CTPA，肺动脉期+主动脉期）以取得更精准的诊断。SP-CTPA提示肺栓塞有可能实际上为肺动脉回流障碍（如肺动脉高压、右心衰等）、体肺分流，存在一定比例的假阳性，比如该文献中所示SP-CTPA诊断肺栓塞的特异度为78.5%（75.3-81.6%），而DP-CTPA的特异度为100%（见下图）。

为了进一步筛查患者有无小血管的栓塞，接下我们又进一步完善了肺通气灌注，结果显示：肺灌注断层融合显像未见典型肺栓塞征象；双肾显影，提示存在右向左分流；左肺少许纤维条索。

诊断疑窦重生，排除法层层推进……超声5个心动周期后，剑指「肺动静脉瘘或动静脉畸形」，答案终揭晓

讲述者：代灵灵

既然患者的肺通气灌注未见到肺栓塞，说明肺栓塞的诊断可以排除。那么，呼吸困难的原因就需要再次寻找。接下来的诊断思路又该如何进行？围绕目前手里的病史资料，对病例特点进行一次回顾：1.患者青年女性，自免肝病史6年；2.主要症状特点：新冠感染后出现反复的呼吸困难；3.实验室检查方面：动脉血气提示I型呼吸衰竭，白细胞、血红蛋白、血小板三系降低，D-二聚体未见升高，间接胆红素升高；4.免疫相关指标（见前述卷宗）；5.胸部CT：未见肺部明显异常，且肺通气灌注未见肺栓塞。

患者呼吸困难的病因涉及到呼吸、循环、消化、神经、血液、精神等多个系统，应当全面、系统地了解患者的基础病情，并遵循「系统、有序、快捷、准确」的原则围绕呼吸困难病因进行鉴别诊断，分析如下：

首先，该患者的呼吸困难病程为2月余，指脉氧及动脉血气均提示明显的低氧血症，可以初步排除心因性的呼吸困难；其次，患者呼吸困难症状2月余，即为慢性呼吸困难（持续3周以上的呼吸困难）；该患者慢性呼吸困难原因尚不明确，应当再对常见病因进行详细的鉴别诊断，诊断流程如下[2]：

慢性呼吸困难常见病因的诊断流程

根据系统原则并结合该患者的实际情况进行综合判断，有4大类疾病暂不能确诊：肺部疾病（慢阻肺、哮喘、肺炎、肺栓塞、气胸、上气道阻塞、胸腔积液、肺恶性肿瘤等肺部疾病）；心血管源性：心包(心包积液和心脏压塞、缩窄性心包炎）、心肌(收缩性或舒张性心功能不全、心肌梗死)、心内膜(瓣膜病变、心房黏液瘤、房问隔缺损等）；大血管疾病(主动脉缩窄、动脉导管未闭、冠状动脉疾病/局部缺血），心律失常；神经肌肉源性：急性双侧膈肌麻痹、肌炎、吉兰-巴雷综合征、声带麻痹 脊髓灰质炎病变累及颈髓。心因性。

患者曾于2015年11月、2018年5月因「肝硬化」于我院相关科室就诊，结合目前的检查结果、患者的影像学检查结果，提示肝硬化、脾大、食管胃底静脉曲张；血常规三系降低。那么，重点应该是进一步思考，若用「一元论」来解释患者目前的症状及检查结果，就应考虑肝肺综合征的可能性，此时则需要进一步完善右心声学造影。

右心声学造影

根据超声所见，经肘正中静脉注射右心声学造影剂后，右房右室内可见浓密的造影剂回声，五个心动周期后，左心内可见大量造影剂回声，缓慢廓清。超声提示：右心声学造影-右心造影(+RLS分级：III级)(考虑肺动静脉瘘或动静脉畸形)。再次结合患者病史和所有检查结果，我们初步考虑为「肝肺综合征」，且呼吸困难的原因也随即找到。

对肺栓塞的诊断要遵循什么思路进行？疑诊的相关检查有哪些？鉴别患者呼吸困难原因的步骤可依据哪些来进行？

讲述者：贾留群

通过对本案例的诊治过程，我们的思考如下：

肺栓塞常见症状有胸闷、气急、呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，严重者猝死。临床上出现肺梗死三联征「胸痛、咯血、呼吸困难」的患者比例并不大，大部分患者发病时表现为上述非特异性症状，还有少数患者临床无症状，因此容易被忽视或误诊，且其严重程度也有很大差别。

关于肺栓塞，我们首先要遵循「疑诊、确诊、求因、危险分层」的诊疗思路进行，疑诊相关检查有如下检查：血浆D-二聚体、动脉血气分析、血浆肌钙蛋白、脑钠肽(BNP)和N一末端脑钠肽前体(NT— proBNP)、心电图、胸部x线片、超声心动图。肺栓塞确诊检查包括CT肺动脉造影(CTPA)、 核素肺通气／灌注(V／Q)显像、磁共振肺动脉造影 (MRPA)、肺动脉造影等。

CTPA可以直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PTE诊断的敏感性和特异性均较高，且无创、便捷，目前已成为确诊PTE的首选检查方法。其直接征象为肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CTPA还可以同时显示肺及肺外的其他胸部病变，具有重要的诊断和鉴别诊断价值；V／Q显像也是肺栓塞重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。

值得注意的是，关于CTPA，单期CTPA（SP-CTPA）容易造成肺栓塞诊断的假阳性，且在肺动脉高压患者中更容易发生，而双期CTPA（DP-CTPA，肺动脉期+主动脉期）往往能取得更精准的诊断。因此在进行诊断和鉴别诊断时要能想到这些；同时，SP-CTPA提示肺栓塞有可能实际上为肺动脉回流障碍（如肺动脉高压、右心衰等）、体肺分流，也存在一定比例的假阳性，比如在前述文献研究中所示SP-CTPA诊断肺栓塞的特异度为78.5%（75.3-81.6%），而DP-CTPA的特异度为100%。结合本病例，SP-CTPA提示右肺动脉部分分支肺栓塞，而肺通气灌注未见明显的典型征象，即呈肺段分布的肺灌注缺损。因此，当患者有呼吸困难，且怀疑为肺栓塞时，DP-CTPA能够更好、更准确地做出相应诊断，避免误诊。

我们在鉴别呼吸困难原因时，步骤可以依据呼吸困难的特征来进行，包括起病的方式、诱因、伴随症状、缓解情况、体征，并且还要了解患者的精神心理状态、用药、职业暴露、外伤史及家族史，以此来推测可能的病因。在这些基础上再进行有针对性的检查，根据检查结果确定或除外某种疾病。本案例中，这位有呼吸困难的患者同时有肝病病史，这种情况我们就需要考虑肝肺综合征的可能。

主任点评

近年来，临床医师对于肺栓塞的诊断意识大大提高，漏诊率明显降低，但也带来一定的误诊。肺栓塞确诊的金标准是肺动脉造影，但临床最常用的手段是CTPA，多数情况下做的是单期CTPA，这是造成误诊的常见原因。单期CTPA诊断肺栓塞的特异度为78.5%，而双期CTPA诊断肺栓塞的特异度为100%。

肺动脉回流障碍（如肺动脉高压、右心衰等）、体肺分流等在单期CTPA有可能出现疑似充盈不佳的现象而被误诊为肺栓塞。所以为减少误诊建议行双期CTPA。

排出肺栓塞后就需要进一步寻找闷气的原因，这就又牵涉到胸闷呼吸困难的鉴别诊断。胸闷呼吸困难的病因复杂，从心到肺，从气道到胸膜，从血管到血液，病因复杂。本例患者的基础疾病是自免肝，这是一个重要线索，必须加以重视。肝肺综合征导致的动静脉瘘是一条重要的诊断线索。行右心声学造影得到了确诊。

该病例病史并不复杂，但是诊断思路却牵涉影像鉴别，方法选择，病史回顾，以及临床思维的抽丝剥茧的过程，临床现象与疾病本质的距离，是需要用“心”去丈量的，与同道共勉。

参考文献

[1] Guan X, Lan Q, Liang Y, Ke H, Chen S, Long L. Comparative Study of Diagnostic Efficacy of Single Phase-Computed Tomography Pulmonary Angiography and Dual Phase-Computed Tomography Pulmonary Angiography in the Diagnosis of Pulmonary Embolism. Front Cardiovasc Med. 2022 Feb 25;9:846805. doi: 10.3389/fcvm.2022.846805. PMID: 35282357; PMCID: PMC8914113.

[2] 陈荣昌，钟南山，刘又宁.呼吸病学[M].人民卫生出版社,2022.

专家介绍

程哲

主任医师、医学博士、博士生导师、博士后合作导师；郑大一附院呼吸内五科科主任、大内科党总支副书记；河南省优秀青年科技专家、河南省卫生科技创新型人才、美国Johns Hopkins University和VCU访问学者、中国医师协会首届“全国优秀中青年呼吸医师”、2020年获国家三部委表彰“全国抗击新冠肺炎先进个人” ；河南省医学会内科学分会 候任主任委员；河南省静脉血栓质控中心主任委员；中华医学会呼吸分会基层学组委员；中国医师协会肺栓塞与肺血管病工作委员会委员；河南省医学会呼吸分会副主任委员；中国基层呼吸疾病防治联盟河南省执行主席；河南省呼吸与危重症学会肺栓塞与肺血管病分会主任委员；河南省慢阻肺联盟执行主席；中国残疾人康复协会呼吸康复专委会常委；中国康复医学会呼吸分会呼吸慢病学组副组长；主持国家自然科学基金2项、参与科技部重大专项3项、主持省部级课题10余项。

代灵灵

郑州大学第一附属医院呼吸与危重症五科主治医师，博士。主要研究方向：肺栓塞与肺血管疾病。学术兼职：河南省医学会呼吸分会青年委员，河南省医学会呼吸分会感染学组委员，河南省呼吸与危重症学会肺栓塞与肺血管病分会青委会副主委兼秘书，河南省医学会呼吸病学分会第一届慢阻肺联盟秘书。

贾留群

郑州大学第一附属医院呼吸内五科主治医师，博士，毕业于四川大学华西医学中心。擅长呼吸内科常见病、多发病的诊治。发表SCI及中文核心期刊数篇，任河南省基层呼吸疾病防治联盟秘书，河南省呼吸与危重症学会肺栓塞与肺血管分会青委会副主任委员。

任燕北

郑州大学第一附属医院呼吸内五科主治医师，2011级郑州大学七年制临床医学专业，呼吸内科学博士，熟练掌握呼吸道常见疾病诊断与治疗，河南省呼吸与危重症学会会员。主持河南省卫健委联合共建项目1项，发表专业学术论文3篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry