编前语

对于一个学科、一个团队、一名年轻的医生、一位患者……科主任都是举足轻重的角色。他的品德修养、专业能力、管理水平、职业理想、人文情怀都深深影响和改变着身边的每一个人。身为一名学科带头人，他有怎样的管理思路和创新、成就和执着？在成为科主任的专业成长过程中，他又有怎样的经验和教训、思考和感悟？在《呼吸界》推出的系列专访《科主任有话说》中，希望能给大家职业与人生的启迪。也期待各位主任的原创分享（投稿邮箱：editorhuxijie@163.com）。

人物

刘丹：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科主任

刘丹主任正在查房

「做医疗组长，医生的身份不一定非要是『教授』，更看重的是临床能力，医生是否能胜任去管理好整个医疗组。」「这是一个基本要求，完成住培、专培就有资格。」刘丹主任给人的最深印象是她的快言快语、客观理性。

在华西医院呼吸与危重症医学科的住院部办公室，刘丹与我们分享了很多她在华西医院工作的实践经验，以及她是如何成长起来的秘诀。交谈中，她一直反复在强调一件事，那就是：当主诊医师（医疗组长）的这六年里，对她的医者生涯有着非同寻常的意义……

当时做每一步重要决策我都非常「纠结」……心里想的和更担心的其实是：「这个患者会不会因为决策错误出现任何问题」？更多考虑的是风险

刘丹主任是在担任主诊医师（医疗组长）的五年后成为了科室主任。现在已担任六年医疗组长，回忆起自己第一天做医疗组长时的忐忑和紧张，她丝毫不加掩饰：「当时我的心理活动就是凡事都纠结，尤其是需要做决策时，每一步关键决策都会让我非常纠结。」

「很简单一个例子，比如在面对需要抗感染治疗危重症患者时，我该如何选择抗生素？是偏阳性菌还是阴性菌？是细菌还是真菌？因为重症患者初始抗生素选择正确性和及时性，关乎患者生死，不担这份职我完全不会考虑这么多，但担任组长后，这点选择对我来说就是一个纠结难题，因为生怕患者错过黄金治疗时间，出现病情的变化而增加风险，尤其是在面对危重症患者时，除了治疗策略选择纠结，是否冒风险尽快完善有创检查，就更具挑战性。」

「记得当时有一位从血管外科转来的患者，病情迅速恶化，初期就有呼吸衰竭，依赖较高支持力度的无创呼吸机。转入我科后这个患者虽有一定好转，但其他指标仍在持续恶化。要是放在现在让我来处理，对病情把握，对操作的信心，我可能会在充分准备下，首选能快速诊断的检查，甚至有创检查比如床旁支气管镜，尽快明确病原或病理，可以为后续治疗定方向，但在当时，我心里想的和更担心的其实是：『这个患者会不会因为决策错误出现任何问题』？更多考虑的是风险……」

刘丹主任与国内外专家一起进行学术交流

刘丹坦言，正是担任医疗组长这几年的经历，才让她现在能准确地评估患者，这个能力的锻炼非「医疗组长」不可。

「当医疗组长意味着我需要面对更多的危重症患者，要拿出决策。都知道危重症患者风险有很多，比如光是一个床旁支气管镜检查，就可能导致患者的呼吸衰竭加重，操作过程中的出血等等并发症也可能会加重病情。现在我能做到的全面考虑、充分准备、提前预警，平衡利弊，尽量降低一切可能出现的风险，这些经验都来自于不断积累经验的医疗组长工作。」

「做医疗组长需要迅速、精准地去做选择和下决策，丝毫退缩不得。除了要有能力和勇气，还需要不断地寻找答案。我要从保守、犹豫，成长为积极但细致、果断但不专断、有谋略和有自信但不能自大，我必须奋发直前地去学习和提问。作为医疗组长，患者的安全在我手中，我必须负责想清楚每一个问题和细节。只有具备了足够的能力，才能应对不同病情变化和处理棘手问题……可以说这六年的医疗组长经历，让我看到了自己的很大变化。」

刘丹主任与团队一起分析疑难病例

远远就听到走廊传来持续的咳嗽声，我感觉情况不妙迅速前往查看，发现患者正对着盆子咯血……每个患者都是一本「教科书」

要领导医疗组进行精准决策，需要怎样的思维？需要做哪些准备？刘丹主任认为，每个患者都是一本「教科书」！

「不同阶段的病例都有其独特特点，想起在我刚开始担任值班医生时遇到的首例死亡病例，那是一位大咯血的患者。从现在的角度来看，我深感当时自己作为值班医生，或许在观察病人病情变化方面存在不足，未能更早捕捉到某些救治机会。」

「这是个肺癌术后的患者，周五入院，当时我们的住院条件相对有限，他在二楼住院。 患者有过咯血病史，但在过去的两周内未再出现咯血症状。 我们进行了基本处理，并让患者家属陪同，同时准备了应对可能出现咯血情况的措施，如负压吸引等。 然而就在我值周末班时，远远地就听到走廊传来持续的咳嗽声，我感觉情况不妙，迅速前往查看，发现患者正对着盆子咯血。 由于他老伴当时恰好不在场，没有第一时间报告医生，很快患者就出现气道窒息症状。 尽管采取了快速紧急插管，但同时发现当时床旁负压吸引器吸力不足，还需从一楼搬运抢救设施，因此患者的气道仍被快速堵塞。 」

「突发性大咯血难以预料，一旦发生大咯血会致命，可能因为窒息或大咯血休克死亡，往往不会留给抢救的时间。但是，现在回溯当时的情况，如果预估更足，也许我们能做得更好，比如能提前预测并采取相应措施，安置患者在更利于抢救的床位，包括我们在与家属沟通时，也可以更加明确地告知可能的风险和预后的不确定性，让家属意识到患者不能脱离守护，不会擅自离开，这样后续的处理将会更加及时。放在现在，我们还可以第一时间安排胸部血管评估，提前做支气管动脉栓塞，降低再次大咯血风险。」

大查房

「每个失败案例都值得研究。患者病情变化常常不是突然的，失败可能源于未及时发现变化或知识不足，而每个患者病情都很独特，临床医生需要基础知识、悟性和长时间的经验积累，从住培到专培，再到住院总，最终成为主诊医师，每个阶段思考问题的角度都不同。」

「当我做一线医生，看到问题就直接处理问题；当我做专培医生，我可能会更宏观地去想这个病是怎么回事？它为什么会引起这样的问题？当我做主诊医生，我可能不但要想它的原因，还要想它的未来预后以及它的长期过程中可能会出现的并发症，怎样能最快最好地给到患者选择？……从一线医生到主诊医师，我们在不同阶段看待同样病患，诊治思维是不断扩大的过程，也是更完整地去评估这个患者。」

「知识的更新也是重要一环，比如，大学里学的基础知识随着时代的发展会变化，最简单的例子就是『新冠』；各科室轮转至关重要，你会遇到和处理各种问题，作为呼吸与危重症医学科的医生，我们要处理的包括非呼吸问题和其他疾病导致的多器官损害；住院医师的培养中，即使你只去一次的科室，也可能遇到典型病例，而掌握这些处理原则同样重要。」

新冠期间耳鼻喉科病房查房

这个病例让我深感遗憾，若能更早发现并更快建立静脉通道，预后可能更好……那句话很经典：「没有突然变化的病情，只有病情被突然发现」

「我做住院医生值班时遇到了第二例死亡病例，也是让我至今难忘。那是一位中年男性患者，患有肝硬化和结核病，腹部膨大，自我感觉身体状况严重恶化。虽然当时他的生命体征仅表现为心率稍加快，但这一症状可能提示他的身体出现了严重问题，可能是休克早期的迹象，只是没有出现血压下降，表现呕血等失血症状……就在当天下午，患者心率急剧加快，血压迅速下降，并伴随着大汗淋漓的症状，脉搏也变得细弱。我们未能充分排查心率加快的原因，发现休克早期表现，当意识已出现休克并迅速处理时，患者突然就开始大量呕血。」

「这个患者不是我分管的病例，所以当时我也并未去专门查看他之前的情况，但这个病例让我深感遗憾，如果大家能够更早地发现并更及时液体复苏，预后可能会更好。在医疗工作中，我们对患者病情的预估至关重要，比如对已安装心电监护和病危标识的患者，护士要每小时巡视一次，密切关注其生命体征，包括血压、心率和氧饱和度等指标；又比如对于进行肺部穿刺手术的患者，我们要求他们在术后3小时密切监测生命体征，以便及时发现病情变化。得意识到，病情的变化并非突然发生，而是有一定的过程和征兆。」

「还有很关键的一点，不能忽视患者的需求和生命变化，更不能忽视他们的检验检查结果异常。那句话我认为很经典：没有突然变化的病情，只有病情被突然发现。」

现场义诊

这些案例都提醒我们要时刻保持警惕，遵循医疗规范……在医疗救治中，特别是对于危重症患者的处理，每一个细节都至关重要

「呼吸科最常见的一个操作就是经皮肺穿，这个操作的风险显而易见，包括气胸、大咯血和胸腔出血等问题，但操作中尤其要高度警惕的是胸腔出血，很可能就在穿刺后出现切到肋间动脉的情况，虽然此时出血可能不会立即大量出现，但它是持续缓慢地流淌，最终导致复杂的情况，所以我们在病房的观察至关重要。」

「曾经一位肺穿术后患者，术后一线医生未能及时安排心电监护，患者和家属也未重视自己的不适感，下午医生常规查看患者发现他脸色苍白、全身湿冷，但是血红蛋白变化及胸片表现等等都不典型，凭着经验与谨慎的分析，最终还是确定为胸腔出血，患者通过及时补液和胸外科手术止血处理才得到成功救治……同样是失血性休克早期征象，如果把所有预估和准备工作都能做到前置化，处理起来就能更得心应手。」

「这些案例都提醒我们要时刻保持警惕，遵循医疗规范。作为医疗组长，不仅要关注患者的治疗情况，还要关注一线医生的医疗水平和规范执行情况。由于一线医生的经验水平参差不齐，有些医生可能对疾病的认识和规范执行存在差距，医疗组长就需要负责监督和管理，确保他们能够提供高质量的医疗服务。为了确保患者的安全和治疗质量，我都会要求医疗组在查房前对患者进行全面评估，包括患者的一般情况、检查结果以及监测指标的反馈等。只有充分了解患者的情况，才能做出更准确的诊断和治疗决策。」

听取汇报

「在医疗救治中，特别是对于危重症患者的处理，每一个细节都至关重要，因为患者体内的水分平衡，即便是微小的变化，都可能对整体治疗效果产生深远影响。密切的监测和及时的反馈，对于患者的最终预后往往具有决定性作用。」

「举两个很小的例子，一个是痰液引流。我们必须教导患者正确的咳痰方法，或者予以辅助方式帮助患者排痰，以确保患者能够及时排除浓稠痰液，保持痰液引流和气道通畅。有时候肺部感染治疗不好，甚至呼吸衰竭进行性加重，就是痰引流不畅，堵塞气道造成，尤其是在用无创呼吸机治疗的患者。我们的医疗团队要确保一线医生了解患者的咳嗽能力，也需要呼吸康复团队等其他团队联合治疗。」

「另一个是无创呼吸支持。我们更要关注的是患者的舒适度及配合度，因为不适当的面罩佩戴或漏气等问题，也可能影响监测结果的准确性。要密切观察患者佩戴过程中的生理反应，不只是关注患者氧饱和度等呼吸衰竭指标纠正的情况，也要关注患者的呼吸状态，有没有呼吸窘迫，甚至可能存在『幽闭恐惧症』等心理障碍的出现，及时调整治疗方案。要既关注问题本身，也得深入探讨其背后的原因，才能制定出更为精准有效的治疗方案。对于那些无法适应无创呼吸机的患者，得考虑采取替代疗法或辅以适当镇静措施，以减轻患者的不适感，提高治疗效果。」

开展新技术靶去神经支气管镜手术

一旦晋升为医疗组长便截然不同，必须独立承担众多决策职责……当责任完全落在肩上，我对整个医疗组的负责态度和专注度发生了巨大变化

在刘丹看来，「主诊医师负责制」与「三级医生查房制」从工作职责、内容，带团队、管理临床患者等各方面都有不一样的地方。

「在缺乏专培制度的时期，职称不是晋升医疗组长的唯一条件。只要医生具备卓越的临床能力、无医疗纠纷记录、满足工作年限要求，并完成相应培训和资格认证，便可通过考核晋升为医疗组长。此过程由专门的委员会授权，确保晋升的合理性。我们医院更重视医生的临床能力和胜任力，而不是仅仅依赖职称，因为与『三级查房制度』的内容不同，医疗组长需要全面负责组内患者的医疗工作并承担相应责任。」

「从我自己的成长角度看，我在做一线医生时，主要职责是管理病床和深入分析病情，依赖医疗组长和上级医生的评估和治疗安排，因此我并未感受到强烈的独立责任感。随着成长，我逐渐承担医疗小组长的角色，协助医疗组长救治患者、整理文书和执行初步诊治思路，但这个阶段仍然还未完全承担决策责任，这时患者的安全问题和评估主要也由上级负责。」

「一旦晋升为医疗组长情况就截然不同了，此时我必须独立承担众多决策职责，包括选择治疗方案、权衡风险、与患者及家属有效沟通、规划治疗路径，以及在必要时采取激进的治疗措施等等……这些决策均关乎患者的福祉，因此我深感责任的重大。当责任完全落在我的肩上时，我对整个医疗组的责任态度和专注度都发生了巨大变化，这正是从一线医生到医疗组长职责与角色转换的最大区别。」

与李为民教授等一起进行肺结节疑难病例讨论

能担任科主任并非都是个人能力，所在医院能否锻炼人、学习拼搏的氛围非常重要……我相信「医疗组长」是华西医生们在此工作的主要目标

两个多月前召开的2024中国呼吸学科发展大会，其主题是「推行主诊医师负责制与专培衔接」，刘丹主任对这套运作模式非常熟悉。

「许多朋友说我年纪轻轻能担任科主任，个人能力有多强，我并不这么认为，从主诊医师到科主任，这个角色的转变并不是一蹴而就，它恰好是顺势形成。全仰仗和有赖于你所在医院能否真正锻炼人、这里是否有非常浓厚的学习拼搏氛围，这些都非常重要。」

「做主诊医师第一天起，就相当于给你穿上了『沙袋绑腿』让你负重去向前奔跑，而不是让你『轻装上阵』。我要感谢的是来到了这个从始至终都遵循的是『主诊医师制』或『医疗组长负责制』的医院，从来华西医院工作的第一天，这里的架构早已是如此。在此架构下，主诊医师或医疗组长担当着住院患者医疗服务的核心角色……对我成长帮助最大的正是组长带领的这个团队，它的构成十分严谨，下面包括主治医师、住院医师（含实习医师与进修医师），正是这样的设置确保了医疗服务的专业性与连贯性。」

担任“国家医疗队”队长援助甘孜州医疗服务

「我们主诊医师（医疗组长）的核心职责包括住院患者的诊断与治疗方案的制定、手术及有创检查操作的执行、病情变化的密切观察与处理、医患沟通、医疗运营管理的全面负责、培养下级医师的临床试验与研究能力……这六大任务构成了主诊医师的工作重心。」

「作为团队领导者，主诊医师负责制从更高要求的层面确保了过去『三级查房制度』的深入执行。举个例子：三级医师查房制度规定高级职称医师72小时内参与查房，主诊医师需满足副高以上资格，每日至少查房2次，分别在早晨与下午下班前，而住院医师随时查看患者并报告主治医师，主治医师24小时内查房，每日2次，确保及时掌握与汇报患者情况……以这样的流程保证医疗服务高效安全，但实际上我们的要求是，医疗组长都必须在24小时内完成查房，首次查房记录要在48小时内书写完成，在查房的要求上做到一视同仁，并没有区分主治和高级职称之间的要求。」

「我相信成为『医疗组长』是华西医生们的主要目标，因为它赋予了我独立诊治、决策和手术的能力，同时管理一流团队，这提供给我更多的实践机会，促进我的个人成长……身为组长，我能更好地积累专科经验，提升医疗质量和安全，提高运营效率，责任感又使我更加注重早期诊断、规范治疗，缩短住院日，控制费用，提升医院教学水平，培养下级医师；身为组长，我拥有了更多资源，有更多患者让我管理，这让我的能力得到了极大的锻炼。我想，这些都是实行『主诊医师负责制』给我带来的巨大获益。」

刘丹主任在医联体医院进行查房

我认为在医生的工作中，专注、实践和反思是非常重要的品质……治愈病患的成就感无法替代，年轻医生担任科主任更不能脱离临床

「作为医生，亲手实践并深入培养各项能力我认为最重要。从我们担任助理培训医生之初，就需要以严谨的态度对待工作，逐步积累经验和技能，方能在医疗领域有所建树。只有当亲身经历过，才能深刻体会主诊医师及医疗组长所面临的挑战与错误。在个人的成长历程中，应从细微之处着手，逐步建立起宏观的框架和方向。」

「随着职责的扩大，对于责任和认识的要求也在不断提升。从最初仅关注个人职责，到全面管理患者的所有医疗事务，这不仅是责任能力的提升，更是对组织管理能力的考验。管理单个患者，到多个患者，再到整个医疗团队，这一过程体现了你组织能力的不断提升。每个患者都承载着生命的重量，这要求医生在责任、使命、组织能力和管理能力等方面都要得到充分的锻炼。」

刘丹主任在呼吸内镜国际培训班与外国专家同道进行学术交流

「预判能力也是不可或缺的能力之一。在医疗工作中，不仅要对当前的病情做出判断，还要对未来可能出现的情况进行预判。这要求医生具备全面的医学知识和丰富的临床经验，以便做出准确的决策。在当前的医疗环境中，我们面临的最大挑战之一就是如何实现同质化、高质量、精准和快速的诊断。尽管我们现在拥有统一的指南和规范，但每个患者都是独特的，如何在保证医疗质量的同时实现同质化是一个亟待解决的问题。精准诊断也是一个难点，需要医生不断学习和探索新的诊断方法和技术。」

「我认为在医生的工作中，专注、实践和反思是非常重要的品质。医生需要塌下心来，专注于患者的病情和治疗方案，不断在实践中积累经验和思考。同时，也需要对成功的和失败的病例进行反思，总结经验教训，以便更好地为患者服务。」

刘丹主任获得2023年度全国五一劳动奖

去年年底，刘丹主任作为教师代表为临床医学院研究生毕业生典礼发表了讲话。她提到了自己在面对质疑和挑战时的一个「致胜法宝」。

「就是知识的储备和强大的内心！充足的知识储备有助于化解各种压力，例如在处理病患问题时，尽管我可能对病情的方向感到困惑，但凭借积累的知识基础和强大的内心，我可以确保患者当前的安全，并与资深专家进行讨论，探索下一步的解决方案。随着知识的不断积累，我甚至可以直接做出决策。」

「虽然工作压力较大，但我十分享受作为主诊医生的快乐。尽管现在无法坚持做到每天两查房，但只要我人在医院，都会确保每天早上完成对所有患者的查房。这个过程也让我感受到了治愈病患的成就感，这是任何职位都无法替代的。我现在即使管理工作再繁忙，也还是会关注自己负责的病患，并承担二线班和门诊工作。有些朋友会问及我，这些工作会不会与我的管理职责冲突？其实不但不冲突，反而还有助于提升我的管理能力，使我更加了解科室需要改进和调整的地方。这也是我想与大家分享的心得体会。」

「更多的自我鞭策就是踏踏实实埋头苦干，在我所在的医院，作为年轻医生担任主诊医师（医疗组长），乃至于科主任这个岗位，更不能脱离临床。虽然有时候我会感到时间上可能会有困难，但我们团队中也有专业医生协助管理，而协同工作的方式能够实现管理与临床的双赢，这也是我们特有的一个氛围。在这样的环境中成长、学习、工作，我想，脚步才能够走得更坚实，也能收获更多的成绩。」

呼吸科大合影

专家介绍

刘丹

四川大学华西医院呼吸与危重症医学科教授、博士研究生导师；四川大学华西医院呼吸与危重症医学科主任；美国梅奥医学中心访问学者；四川省卫生健康委学术和技术带头人，荣获国家科技进步二等奖（R04）、四川省科技进步奖一等奖两项；中华医学会呼吸病学分会第十一届青年委员，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组委员，中国医学装备协会呼吸病学分会副主任委员，四川省医学会呼吸专业委员会委员，四川省医师协会呼吸医师分会常委；全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作“先进个人”，荣获“全国五一劳动奖章”。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry