老年男性出现反复发热伴逐渐增大的肺部团片影，穿刺病理提示符合机化性肺炎表现，激素治疗后好转、停药后病情加重，病灶内逐渐出现空洞及液性密度影。背后病因到底为何？一起来一探究竟。

病例介绍

男性，68岁； 主诉： 间断发热、咳嗽、咳痰、左侧胸痛5月。

现病史

患者2022年10月因右上肢无力就诊当地医院，诊断急性脑梗塞，治疗后右上肢无力完全缓解，病程中无饮水呛咳、吞咽障碍。

住院第3天出现发热，Tmax 38℃，咳黄黑色痰，伴左侧胸痛，无气短。查血常规：WBC 10.54×10^9/L, NEUT# 7.33×10^9/L；10月14日胸部CT示左肺上叶尖后段单发结节影（图1a），输液治疗7天后（不详）仍有发热，伴痰中带血，11月6日复查CT示左上肺病灶扩大伴空洞形成（图1b-d）。

图1 起病时胸部CT

11月17日当地医院行CT引导下穿刺左上肺病灶，病理示“肺组织慢性炎症伴组织细胞聚集及肺泡上皮增生，肺泡腔内可见Masson小体形成，符合机化性肺炎”。

11月23日起口服甲泼尼龙40mg qd，每3天减1片（4mg），因手抖明显，32mg qd后每3天减半量，至12月10日完全停用；期间患者体温正常，咳嗽好转，12月6日复查CT示肺内病灶明显缩小（图2）。

图2 激素治疗2周后胸部CT

2023年1月24日患者再次发热、咳痰，症状同前，复查CT示肺内病灶增大（图3）。

图3 激素停药6周后胸部CT

2月1日就诊外院，查PET/CT：左肺上叶尖后段肿物，不均匀代谢增高SUVmax=18.4；左侧锁骨区、纵隔及左肺门多发淋巴结代谢增高SUVmax=10.5，左肺上叶舌段炎性斑片；完善相关化验：

— 外周血WBC 18.71×10^9/L, N# 15.75×10^9/L；

— CRP 141.7mg/L，ESR 71mm/h；Fbg 7.13g/L，D-Dimer 0.62mg/L；

— PCT 0.04-0.10ng/ml，G试验(-)，GM 0.57pg/ml，IGRA（-）；

— IgG 13.5g/L，IgG亚类正常范围；ANA17项、ANCA（-）；

— 肿瘤标志物：CYFRA21-1 3.58ng/ml，余正常范围。

予莫西沙星0.4g iv qd×7d、乐松60mg po bid后体温正常，停药后再次发热；2月15日复查胸部CT示左肺上叶尖后段病灶略有缩小，新累及左肺下叶背段（图4）。2月21日行CT引导下经皮穿刺左肺下叶背段病灶，病理示“假复层纤毛柱状上皮黏膜慢性炎伴急性炎及坏死，未见明确肿瘤性病变及肉芽肿性炎反应，建议临床除外结核”。

图4 2023年2月胸部CT

患者仍有反复发热、咳黄黑痰，间断痰中带血、左侧胸痛，为进一步诊治于2023年3月入院。

起病后食欲欠佳，二便正常，体重下降约1.5kg。

既往、个人、家族史

既往史：无糖尿病、高血压、胃食管反流病、结核病史

个人史：曾为室内装修工人，经常接触粉尘及水泥。吸烟40年，每日10-20支；饮酒40年，平均每周2两白酒

家族史：无殊

体格检查

T: 36.8℃ P: 80次/分 RR: 20次/分 BP: 124/74mmHg SpO2: 98%@RA

浅表淋巴结未及肿大

口腔卫生较差，佩戴义齿

左上肺呼吸音减低，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音

心脏、腹部查体无殊，双下肢无水肿

辅助检查

入院后完善血常规、肝肾功能、炎症指标等检查大致同前

患者仍有间断发热、痰中带血，完善多次血培养、痰病原学均为阴性

外院病理标本加做特染：抗酸染色、弱抗酸染色、PAS染色、六铵银染色（-）

该患者最可能的诊断是？ 

肺结核

隐源性机化性肺炎

原发性肺癌

肉芽肿性多血管炎

肺脓肿

肺栓塞

进一步诊治

3月8日复查胸部CT，见左下叶背段病灶密度增加、其内液性密度影增多（图5）。

图5 2023年3月胸部CT

经验性予厄他培南+阿米卡星+左氧氟沙星抗感染，患者仍反复发热。

与患者及家属沟通后，再次行CT引导下穿刺，于空洞壁活检送病理及mNGS、空洞腔内抽取约2ml暗血性液体送检全套病原学检查及mNGS。

脓液mNGS结果回报：解肝素拟杆菌（序列数1 292 360）、口腔消化链球菌（序列数950 799）、中间普氏菌（序列数490 182）、齿垢密螺旋体（序列数429 288）、乌力欧陆森菌（343 167）、牙龈卟啉单胞菌（序列数6 896），组织mNGS结果一致。

脓液厌氧培养：解肝素普雷沃菌、中间普雷沃菌、厌氧革兰阳性杆菌，菌量++~+++

病理：（左上肺）少许肺组织显慢性炎，部分实变，纤维组织增生伴淋巴细胞浆细胞浸润，局灶见较多中性粒细胞，不除外感染性疾病。特染结果：PAS染色(-)，抗酸-TB(-)，弱抗酸染色(-)。

治疗与转归

诊断肺脓肿，病原菌考虑口咽部定植菌群可能性大，混合放线菌感染不除外，予阿莫西林克拉维酸、甲硝唑、莫西沙星抗感染，并嘱患者口腔科就诊、保持口腔卫生。患者未再发热，咳痰、咯血较前逐渐好转，血象及炎症指标下降至正常范围，复查CT可见病灶逐渐缩小。根据患者临床症状及CT改善情况，先后停用莫西沙星、甲硝唑，保留阿莫西林克拉维酸口服至总疗程8个月。末次复查胸部CT示肺内明显吸收（图6）。

图6 2024年1月胸部CT

最终诊断

肺脓肿（口咽部定植菌群混合感染）

讨论

肺脓肿是由病原体感染引起的肺组织化脓性病变，表现为肺组织局部坏死、液化、空腔形成。肺脓肿的发病可由多种途径引起，口咽部内容物吸入被认为是原发性肺脓肿的主要病因，通常是由厌氧、需氧和兼性厌氧菌引起的混合感染；血源性肺脓肿可表现为分布于肺野外带的多发脓肿，可伴有脓毒性肺栓塞；继发性肺脓肿可见于附近器官感染直接蔓延、肺结构异常（如支气管扩张、肺隔离症）继发感染等。

本例患者为老年男性，起病前因急性脑梗死住院治疗、卧床时间增加，平素口腔卫生差，起病后主要表现为发热、咳黄痰、左上肺新发孤立结节，经验性抗感染治疗后病灶持续增大蔓延至下肺背段、内部逐渐出现液性及气体密度影，结合组织和脓液的mNGS的结果，诊断考虑口腔定植菌群引起吸入性肺脓肿，另外，还需要警惕合并放线菌感染的可能。放线菌是常见口腔定植菌，在口腔卫生差、误吸风险高、吸烟酗酒等高危人群中更易引起肺放线菌病，其临床症状及体征缺乏特异性，感染组织或分泌物镜检见硫磺颗粒具有诊断意义，胸部CT可表现为跨肺叶生长的团块影，内部可出现空洞、坏死，气液平少见，悬浮气泡征/空气悬浮征为较为特征性的表现（图7）。

图7 肺放线菌病-悬浮气泡征

本例患者病程初期外院行病灶穿刺活检，病理可符合机化性肺炎表现，激素治疗后病灶一度缩小；但胸部CT中出现明显坏死的表现不支持隐源性机化性肺炎，后期复查穿刺病理则提示较多中性粒细胞浸润。机化性肺炎可继发于多种病因，对于局灶性机化性肺炎，常需要与肿瘤、感染性疾病进行鉴别，病理提示中性粒细胞浸润或脓肿形成时，提示感染性炎症可能性较大。

入院后行脓液培养、脓液及组织mNGS检测，提示为多种口腔定植菌混合感染，菌量较大，因送检标本为经皮穿刺肺组织，考虑污染可能性较小。虽未明确检测到放线菌，结合患者口腔卫生差及影像学表现，考虑不除外合并放线菌感染。给予阿莫西林克拉维酸、甲硝唑、莫西沙星抗感染以覆盖包括放线菌、厌氧菌在内的口腔菌群，之后随访患者临床症状改善、胸部CT好转，后续逐渐减为阿莫西林克拉维酸单药口服。因患者肺内病灶较大，吸收速度较慢，根据随访CT情况，共抗感染治疗8个月，停药后复查胸部CT稳定。

小结

小标本肺活检病理提示为机化性肺炎表现时，需结合临床综合分析病因，注意鉴别有无继发因素；病理见较多中性粒细胞浸润时，应重点排查感染性疾病。

当临床怀疑感染而常规病原学检查无阳性结果时，mNGS可能检测出常规培养难以发现的病原体（如厌氧菌等），但需要结合标本类型、临床病情对mNGS的结果进行解读。

原发性肺脓肿的常见来源为口咽部，对于口腔卫生差的患者应尤其警惕包括放线菌、厌氧菌在内的混合感染。肺脓肿通常需要较长的抗感染疗程，对于药物治疗效果不佳的病例，可考虑行引流或手术切除。

作者：陈茹萱；审核：黄慧；栏目负责：陈茹萱

本文转载自订阅号「协和呼吸」

原链接戳：扑朔迷离的机化性肺炎（下）| 病例拾萃[44]·协和呼吸

本文完

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