「还记得去年年底各种病原体轮番冲击导致儿童医院和综合医院儿科患者暴增……放开社区卫生服务中心接诊儿科患者就能缓解呼吸道感染所造成的压力。」「近十年来我国『执业医师资格考试』通过率一直徘徊在不足70%的『低位水平』。对于培养周期长、成本高的临床医学教育，如此低的通过率意味着巨大的资源浪费……」

3月7日中午，在北京参加全国政协十四届二次会议的全国政协委员、北京大学第一医院大内科主任、呼吸和危重症医学科主任医师李海潮接受了《呼吸界》记者的独家专访，他对今年提交的四项提案进行了详细阐述。

加强对社区卫生中心全科医师的专项培训，尤其儿科诊疗能力

「去年年底青少年儿童患者因各种病原体感染导致各大儿童医院和综合医院儿科门诊差点被『挤爆』的场景现在还历历在目，患者排队挂号、等候就诊的时间显著延长。当时开放了部分社区卫生服务中心接诊儿科患者，在一定程度上缓解了呼吸道感染患者人数激增所造成的压力，但回归常态化工作后，社区卫生中心的全科医师接诊儿科患者又将成为不确定或是有争议的问题。」

全国政协委员、北京大学第一医院大内科主任、呼吸和危重症医学科主任医师李海潮教授

在以此为背景的思考下，李海潮委员提出《加强全科医师儿科患者诊疗能力》。

他指出，目前大型综合医院整体儿科接诊能力并不均衡，部分三级医院没有儿科，区级医院的儿科医生人数又显著不足，而对社区卫生中心的全科医师是否有对儿童患者诊疗权限和处方权限，一直缺乏明确规定。要打造完整优质的分级诊疗服务体系，全科医师接诊儿科患者是不能回避的问题，尤其在面对呼吸道感染流行挑战的情况下，需要尽快采取措施从根本上解决儿科患者诊疗能力相对不足的问题。

李海潮委员建议：1、由政府行政主管部门明确全科医师的执业范围包含儿科患者。从世界范围看，全科医师在其住院医师规范化培训阶段的内容包含儿科轮转和训练，全科医师的接诊范围应该至少包括3岁以上的患儿。一旦社区卫生中心具备明确的接诊患儿的能力，无疑将显著扩大儿科患者的救治资源；

2、加强对区县级医院和社区卫生服务中心的儿科疾病诊疗能力培养。针对呼吸道传染病的流行情况，展开对社区卫生中心全科医师的专项培训，帮助他们准确识别危重症患者和普通患者，通过有效指导患者的治疗地点和方式，包括居家或转诊到大医院等，将相当一部分轻症患者留在家中观察和治疗，有效缓解儿科专科医师的接诊压力，将资源更多的投入重症患者的救治，同时，避免在专科医院和综合医院儿科的过度聚集所造成的感染传播和病原混合感染的风险。同时，开展必要的化验检查（主要为血常规和CRP等），以及对检验结果（包括商业化的上门病原监测）的准确判读，结合对患者基本情况的观察，进一步保证诊疗的准确性。可以在医联体内部通过上述协作机制，加强与上级医院儿科医师的沟通，对患儿的诊治处理提供必要的技术指导。

3、提高药物配备水平和应用指导。根据综合医院的儿科急诊和门诊常用药物，在社区卫生中心进行适当的配备，保证治疗药物的供给。同时，可以开发儿科药物使用小程序，在全科医师处方药物时发挥辅助作用，提高工作效率和准确性。

借鉴国际经验分「两段式」进行执业医师资格考试

长期从事整合课程和PBL教学改革，以及胜任力导向医学教育研究与实践的李海潮委员今年又再次提交了《实施临床医学专业分阶段考试，促进医学人才培养质量提升》的提案。

提及原因，李海潮委员指出：一方面，我国执业医师资格考试是在医学生从医学院毕业到进入住院医师培训阶段后的第1年末进行，缺少院校教育阶段国家层面正式统一考试，医学生在医学院的学业水平无法得到清晰测试，教育水平不高的医学院校也会因此缺乏医学教育改革动力；另一方面，目前全球2420所医学院校校均招生人数约为160人，但我国临床医学类专业每年招生数量超1000的院校达33所。招生规模大导致医学生在毕业实习阶段因高水平的附属医院和教学医院数量不足，无法实现高水平和同质化培养，这是造成医学生实践能力不足的关键原因。同时，因为医学生参加研究生考试的意愿强烈，而备考研究生入学考试使得毕业实习受到明显的影响，为参加考研辅导牺牲实习时间，造成临床实践能力培养不足。

李海潮委员建议：借鉴国际经验，将执业医师资格考试调整为「两段式」。第一阶段考试放在院校教育第4年年末（见习结束）进行，如此考试内容可全面涵盖基础医学学科和临床医学主要学科内容，充分体现基础和临床知识的整合。同时可以考虑将该阶段的考试和研究生入学的理论考试合并。完成理论考试后，医学生可以更为安心地进行48周的毕业实习，而在研究生复试时以考核临床实践技能为主，这样可以有效改变对毕业实习的不利影响。第二阶段的时间不变，同时合理减少对基础知识的考核，加强临床思维能力考核，这样更符合住院医师阶段的知识和能力结构。

建议尽快完善多专科医师培养和使用制度，补充紧缺专业

《关于完善多专业注册规定，推进其他专科医师加注病理医师》同样是李海潮委员第二次提交的提案。

「我国病理专业医师有高达9万人的空缺，属于急需紧缺专业。因专业化发展的需要，当前很多临床专业的专科医师都通过包括出国学习或国内访学等多种方式，在各自领域进行与临床结合的病理工作，他们承担的职责相当于『专科病理医师』，其中较具代表性的专科如神经内科、肾内科、皮肤性病科、泌尿外科和妇产科等。他们承担临床和病理的双重工作，目前尚难以被普通病理科医师所替代。但是，现在规定是一个医师只能注册一个专业，没有病理医师资质则不能独立签署病理报告等文件，在转换医师执业领域后又无法保留原有专科医师资质，这种非此即彼的注册管理方式限制了复合型人才的成长。」

李海潮委员建议：第一，尽快完善多专科医师培养和使用制度。在上述「关于优化医疗机构和医护人员准入服务的通知」的基础上，根据我国医疗卫生事业发展的需要，增加允许医疗机构执业的专科医师在完成其他专科培训并考核通过后，可加注一个或一个以上的其他相关专业，为复合型人才的培养和使用创造有利条件，进而推进医疗卫生水平的提升。借鉴欧洲神经病理医师培训方式，完成各三年的神经内科临床医师和病理医师培养后，成为临床病理医师，并可在相关专业同时从事临床医师和病理医师的工作。目前，可以先在「专业病理医师」方面进行试点，完善后推广到其他临床需要的情况；

第二，对于目前已经长期从事专科病理工作的「专科病理医师」，按照「老人老办法」的方式，设置必要的「准入考试」，合格后予以颁发执业资格证书，解决他们的执业问题。待后续多专业人才培养和使用制度和政策成熟和完善后，该政策退出历史舞台。

尽快修订《医学教育临床实践管理暂行规定》

《提高医学生专业实践能力》是李海潮委员今年新提出的第二个提案。

李海潮委员指出，2008年卫生部和教育部联合出台《医学教育临床实践管理暂行规定》，其中规定医学生和试用期医学毕业生参与临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务；因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。上述规定对于保证患者的医疗安全有积极意义。但是，规定中的「独自」应当为「独立」，一字之差使教学活动的行为方式发生改变而难以实现。同时，过分强调责任风险影响了教师带教的积极性。在实际临床教学中，因为附属医院和教学医院的高医疗水准和更为严格的管理制度和教学制度，可以更为有效地保证患者医疗安全。

「在上世纪80年代，临床医学生最后一年的48周毕业实习期对基本临床技能都有较高要求，比如实习医生要在外科轮转时完成『阑尾切除术』、『疝修补术』或『大隐静脉剥脱术』。高强度临床实践教学可使毕业后的医学生在成为住院医师时就具备基本临床技能，能较好地独立承担临床工作。」

「而今，医学生在本科阶段外科实习教学中基本上没有这3种手术的动手机会，日常操作弱化到往往只能进行皮肤缝合和拆线。今年已进入住院医师规培规范化培训的第10个年头，现在外科住院医师在很多基地以『术者』或『一助』身份参加手术的数量仍较少，临床实践训练强度堪忧。对比医学教育发达国家，第三年的住院医师手术量往往已达200台以上。」

李海潮委员建议：1、尽快修订2008年版《医学教育临床实践管理暂行规定》，允许医学生及第一年住院医师可以在上级医师指导的下完成基本临床操作和低难度手术、接生等基本训练，以保证医学生的临床训练强度，进而为住培阶段更高强度的临床实践奠定基础；

2、通过设计由「模拟医学教育」进行技能培训，获得临床同类操作或手术的许可等策略，让模拟医学教育的实施能够给予医疗安全更大保障。比如近年来国际上兴起的「置信职业行为（EPA）」可有效保证医学生和住院医师包括临床基本操作在内的诊疗能力和综合能力的合理提升。通过建立健全相关教学管理和能力评价机制，在保证患者安全的前提下，使医学生和第一年住院医师获得更多的临床实践机会，使得住院医师的能力得到更快更好的提升，充分彰显住院医师规范化培训的优势。

专家介绍

李海潮

呼吸和危重症医学科主任医师、教授，博士生导师。北京大学第一医院大内科主任。长期从事整合课程和PBL的教学改革，以及胜任力导向医学教育的研究与实践。教育部临床医学教学指导委员会秘书长。教育部临床医学认证专家委员会委员。中华医学会内科学分会常委，中华医学会呼吸病学分会委员，医学教育分会委员。中国医师协会内科医师分会副会长。北京医学教育协会副会长。《中国毕业后医学教育杂志》副主编，《中华结核和呼吸杂志》、《中华医学杂志》、《中华医学教育杂志》《中华全科医师杂志》编委。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry