冬季儿童哮喘/喘息与上呼吸道感染是否有直接关系？目前最新GINA（全球哮喘防治倡议）对儿童哮喘治疗用药有何推荐？长期治疗过程中如何确保疗效并降低副作用风险？……近日，《呼吸界》记者特邀上海交通大学医学院附属第一人民医院儿内科主任医师、儿科学教授洪建国为大家进行权威解答，同时他也结合临床实际深入剖析了低剂量激素联合治疗在GINA指南中的地位。

从病原学角度、环境因素分析冬季儿童哮喘/喘息为何更易高发……上呼吸道感染导致的疾病急性发作不容小觑

洪教授指出，秋冬季是呼吸道感染的高发时段，部分病毒具有季节性，如儿童常见的呼吸道合胞病毒和流感病毒等。2023年秋冬季我们曾亲历多种病原体混合叠加感染时期，这也进一步印证了呼吸道感染高发季节为秋冬季，而这些均与哮喘和喘息有关。儿童哮喘发作的主要原因在于呼吸道感染，其发作程度相较于成人更为严重，约超过百分之八十至九十的儿童哮喘或喘息急性发作与呼吸道病毒感染密切相关。以呼吸道合胞病毒为例，当不满周岁婴儿首次感染该病毒时，可以导致毛细支气管炎，其主要表现正是喘息。

上呼吸道感染不仅会导致哮喘患者急性发作，同时也能导致既往无哮喘病史的婴幼儿发生喘息。大部分喘息症状可持续相当长时间，若未给予早期干预，感染后不仅可引发喘息，还可能导致其他疾病，包括继发性细菌感染。去年9、10月直至春节，儿童病患负担始终沉重，主要原因是反复出现上呼吸道感染，其中病毒感染占比较大，还有肺炎支原体感染。去年备受大家关注的病原体——肺炎支原体感染出现高峰期，这种现象原本每3-7年周期性出现，然而从去年下半年开始病例数量迅速上升达到峰值。肺炎支原体与病毒不同，它是一种非典型细菌，同时支原体作为一种超抗原，其引发的机体免疫反应不容忽视，在重症或难治性支原体肺炎病例中，喘息症状较为常见。支原体感染导致的喘息症状与单纯细菌感染引发的喘息存在明显差异，若患者同时感染病毒和支原体则更易出现喘息症状。

环境因素在儿童哮喘的发作中同样占据重要地位。冬季无论南北方寒冷的气候都会导致孩子在室内活动时间增加，从而使他们接触室内环境污染物的概率上升。这里所指的污染并非一定是空气品质恶劣，例如过敏体质的孩子长时间待在室内可能接触到诸如螨虫、蟑螂、霉菌等致敏原。过多接触这些室内过敏原可加剧哮喘/喘息的发生。因此，室内环境污染在儿童哮喘加重过程中不容忽视；又如北方冬季，外界空气污染程度可能更为严重，接触室外被污染的空气也是加重哮喘/喘息的原因之一。当然环境因素还包括冬季室内外温差大、气候干燥等等各种因素，这些环境因素都不利于哮喘/喘息患者。

GINA（全球哮喘防治倡议）最新指南关于儿童哮喘治疗用药有何推荐？……结合临床实际解读低剂量激素联合治疗在指南当中的地位

洪教授指出，2023年是GINA自1993年首版至今的第30周年，该倡议对全球哮喘防治起到了巨大推动作用。从首版倡议到2023版的最新版倡议一直强调两点：一，哮喘是可反复发作的慢性疾病；二，哮喘是异质性疾病，在不同患者、不同时间段的表现不尽相同。以此为基础，GINA一直推荐我们要对哮喘全程进行干预。哮喘是炎症持续存在的慢性炎症性疾病，因此推荐的治疗包括持续治疗（控制治疗/维持治疗），和缓解治疗，即急性发作期快速缓解喘息症状的药物，如支气管舒张剂。

抗炎治疗的优选策略为吸入糖皮质激素（ICS），这种方式不仅易于实施，还能有效减少全身糖皮质激素的用量，将炎症程度降至最低，从而防止患者哮喘再次发作。其他可选的抗炎药物包括以孟鲁司特钠为代表的抗白三烯类药物等。然而抗炎药物种类众多，临床医生在选择抗炎药物时需进行全面考虑。据我国临床数据统计，2000年至2010年，儿童哮喘患者使用激素比例几乎翻番，与此同时全身激素的使用比例却降低了50%。激素是一把“双刃剑”，虽具有显著疗效但其副作用亦不容忽视，因此我们建议临床医生在治疗儿童哮喘时尽量避免使用全身激素，转而采用吸入激素。尽管吸入激素的剂量较小，但其作为一种化学物质结构相对稳定，不易分解或转化，当吸入激素进入肺部时，肺部细胞和组织并无分解激素的能力，因而吸入激素得以保持原有形态进入体内，这是国际公认的事实。然而我国部分医生和患者对这一认知不足，认为吸入激素仅具有局部作用。需要明确的是，尽管吸入激素的剂量甚微，但是长期或高剂量使用，仍可能产生一定的全身效应。

临床医生在把握使用吸入药物剂量时需综合权衡，尽可能使用低剂量的吸入激素，若长期使用过高剂量的吸入激素，有可能产生临床的不良反应。最近十年来，GINA指南愈发强调尽可能地降低激素应用，这也是我们为什么要对患者采用最低剂量吸入激素的治疗方案。在寻求既能降低吸入激素剂量又能达到最佳治疗效果的方法时，最新GINA明确提出：可通过联合应用治疗药物来实现这一目标。在成人治疗中，可通过在吸入激素中加入长效β受体激动剂来实现激素剂量的减少，同时提高哮喘控制效果；对于儿童治疗（尤其是6岁以下），由于长效β受体激动剂尚不可临床应用，因此有必要采用其他药物进行联合治疗，如作为抗炎药物的抗白三烯类药物。此举旨在降低哮喘炎症介质白三烯的活性，从而实现治疗效果的提升。

洪教授特别强调，最新GINA指南的主要观点之一是在急性期使用吸入支气管舒张剂，如β2受体激动剂（SABA）治疗时，联合使用吸入激素。同时指出，使用联合吸入治疗也要注意可能的不良反应，以β2受体激动剂为例，尽管β2受体的特异性比较强，但它也可能对其他受体产生效应，因此尤其要注意避免过量使用，否则会容易引起临床患者心动过速等现象，在哮喘急性发作期连续使用时更要小心其严重不良反应，如致死性的低血钾。若需大剂量使用β2受体激动剂，一定要做心肺监控。而过量联合使用吸入激素也有可能导致不良反应，同样是不可取的。对于哮喘持续期的患者用药，同样我们注意到比如美国对孟鲁司特钠的“黑框警告”，但实际上这只是针对药物可能发生的不良反应给予医生和患者的提示，而并非是禁止使用的意思，这一点需要明确。

采访中，洪教授还告诉我们，目前国内指南正在修订中，虽未正式定稿发布，但值得医生关注的重点内容除了前述内容，依然是学龄前（6岁以内）哮喘儿童的诊治，此外还新增了关于生物制剂的应用，对6岁以内的小儿单药使用抗白三烯类药物或联合使用吸入激素的抗炎药物推荐，仍位于一线药物可选范围，同时比如像国内的“顺尔宁”就是典型的抗白三烯类药物，该药已经上市25周年，其临床有效性是值得信赖的，其安全性也是大家有目共睹的。

专家介绍

洪建国

主任医师、儿科学教授，现任《中华儿科杂志》副总编。长期从事儿童呼吸系统疾病诊治的临床和科研工作。曾任中华医学会变态反应学分会第3、4届副主任委员、儿科学分会第13、14届呼吸学组副组长，上海市医学会变态反应学分会第3、4届主任委员，中国医师协会变态反应医师分会首届副会长，上海市医师协会儿科医师分会首届副会长。主持制定了《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》等多项疾病防治指南/共识。主编学术专著10本，已发表学术论文300余篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

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采访撰稿：冬雪凝；责编：Jerry