近期，流感病毒与多种病原体共同作用，对人体健康产生“叠加效应”，引发广泛关注。在此背景下，临床医生如何看待冬春季流感流行趋势？今冬流感在常见呼吸道疾病中扮演何种角色？针对高危人群，如何在临床用药方面做好把控？针对这些问题，《呼吸界》记者专访了河南省人民医院呼吸与危重症医学科主任张晓菊教授。

自从新冠病毒大流行之后，呼吸道感染的模式发生了变化，从过去相对单一的病原体逐渐转变为多种病毒共同存在的复杂模式

张教授指出，流感作为一种古老的病毒，其基本传播特性为“年度小规模流行，每隔几年发生一次大规模流行”。然而，近两三年来，受到新冠疫情的影响，临床医生普遍观察到，流感易感人群数量明显增加，过去三年间的传播规律也发生了改变。

“新冠病毒大流行之前，流感病毒的传播趋势相对稳定，如每年11月至次年2、3月呈现季节性流行，达到峰值，部分南方地区在7、8月亦会出现小幅波动。然而，近两年尤其是今年，病毒感染所引发的上呼吸道症状病例，以及因此导致的肺炎病例显著增加。因此，呼吸道感染的模式发生了变化，从过去相对单一的病原体逐渐转变为多种病毒共同存在的复杂模式。”

“这种复杂性同样也体现在感染流感病毒后的症状进展迅速，就在5分钟之前，我刚得知一位80多岁老人在感染流感病毒后迅速‘白肺’，需要紧急住院。目前此类情况颇为常见，尤其冬季，高危人群如65岁以上老年人、儿童（尤其＜5岁）、孕妇、基础疾病患者、肥胖人群等，呼吸道感染导致重症肺炎的病例屡见不鲜。在这些高危人群中，老年患者的症状表现尤为不典型，容易导致就诊延误和预后不佳。有时，重症老年患者在送医时已出现神经症状并发症，这类病例为临床医生敲响警钟。在当前冬春季节，针对以流感为主的呼吸道感染疾病，我们应高度关注，并通过广泛宣教和社区卫生部门对社区居民的及时提醒，采取各种措施来帮助促使患者尽早就诊。”

当前，我们在临床诊断中发现的病例，乙型流感病毒检测结果占据主导地位……流感在冬春季节成为呼吸道疾病的主要病因

冬季流感在呼吸道常见疾病中扮演了何种角色？张教授表示，根据目前临床诊断过程中所发现的病例，乙型流感病毒的检测结果占据主导地位。甲型流感病毒在去年的高峰期占据主导地位，但现在同时存在甲、乙流与其他病原体合并感染的情况，这种“叠加”感染并不少见，尤其是对于免疫力低下的高危人群，在一次病毒感染后出现上呼吸道症状，呼吸道粘膜在尚未修复之前，很容易继而感染其他病原体。总体来看，流感无疑是现阶段的冬春季节呼吸道疾病的主要病因。

“我国民众对流感病毒普遍易感，一方面源于大家对接种流感疫苗的重要性认识不足；另一方面是流感高危人群以及免疫力低下人群的防护措施不够到位。这些人群相较于普通人群，更易感染流感病毒并可能导致重症。”

“以儿童为例，儿童的免疫功能尚未完全成熟，且在新冠病毒肆虐的三年期间，长期佩戴口罩等防护措施导致其日常接触各类细菌的途径受限，免疫能力无法得到稳固与稳定。须知，儿童的免疫平衡需在日常生活中与病毒和微生物不断对抗，从而逐步获得稳定性，并建立起持久性的免疫力。因此，在新冠病毒暴发三年后，众多学龄前儿童因其免疫功能发育不完善，加之受‘免疫债’的影响，在面对当前各类病原体肆虐的形势下，无疑成为流感病毒易感染的高危人群。”

“近期，老年流感患者现象也值得关注。部分老年人曾患有偏瘫、中风等疾病，由于咳嗽力度较弱，若流感感染后引发炎症风暴，可能导致咽喉及肺部痰液难以咳出。针对这一高危人群，临床治疗中，神经氨酸酶抑制剂如奥司他韦是我们临床最常用的药物，具备预防作用和优良的安全性。”

“在治疗过程中，针对病毒感染，应优先采用抗病毒药物，针对部分重症患者，需根据具体病情综合评估，必要时可联合应用抗生素进行治疗。

多病毒共存的复杂模式下，对流感高危人群强调抗病毒药早用、足疗程……神经氨酸酶抑制对五大高危人群循证医学证据充分

专访中，张教授特别指出，在当前多病毒共存的复杂模式下，对流感高危人群的治疗一定要强调抗病毒药的早用、足疗程。

“以我侄女的患病过程为例：她近期确诊感染了乙型流感病毒，但她描述病史时称自己总是反复感染流感病毒。通过对她的症状进行深入分析，她的体温并未完全恢复正常，咳嗽、咳痰症状也未彻底缓解。因此，所谓的‘反复’感染实为误解，实质上是病毒持续未得到有效清除。在用药过程中，她在首次服用抗病毒药后，体温从39℃降至38℃，但并未按照医嘱完成剩余药量的服用。这种做法一方面可能导致发热反复波动，另一方面也可能导致症状无法完全缓解和消除。因此，这充分说明我们在对门诊患者进行抗流感病毒治疗时，务必叮嘱患者在家用药需达到足够疗程，这是至关重要的。”

张教授表示，对于流感高危人群，坚持尽早用药和足疗程用药的原则，主要基于药物的有效性和安全性。在此基础上，针对重症高危人群和有需要的患者，需考虑后续治疗方案，可根据需要考虑经验性给予抗生素治疗，这一观点仅供参考。

“联合治疗方案考虑到病毒破坏粘膜屏障后，容易引发混合感染。当前多项检测结果证实，部分患者确实存在混合感染，如流感嗜血杆菌感染，这类人群需考虑后续治疗。对于极度重症患者，如用药受限（如吞咽困难、咳痰困难等情况），抗流感病毒药的颗粒剂具有优势，可作为重点推荐。”

关于抗流感病毒药在治疗五大高危人群当中的循证医学证据，以临床常用药物神经氨酸酶抑制（NAI）（奥司他韦）为例，张教授也作了简单介绍：

一、“一老一小”高危人群：儿童（＜5岁，尤其＜2岁）用药的循证医学证据充分，奥司他韦是国内外指南首选推荐用于儿童甲型和乙型流感的药物^[1,2] ； 年龄＞65岁老年人： 一项通过欧盟11个国家监测数据中19937例病例研究奥司他韦治疗对住院流感患者结局影响分析指出，抗病毒治疗降低了60岁以上甚至80岁以上流感患者死亡风 险^[3] 。

二、孕产妇：奥司他韦上市后的资料分析显示，2128例妊娠流感患者使用奥司他韦抗病毒治疗，流产和早产发生率均低于同期孕妇(包括感染和未感染流感病毒的孕妇)，胎儿的出生缺陷也与药物无关^[4]。《孕产妇流感防治专家共识（2019年）》：推荐奥司他韦为孕产妇抗病毒治疗首选药物。

三、慢性疾病患者：有研究表明，与安慰剂相比，慢性心肺疾病患者流感后进行奥司他韦治疗的住院率降低52%，呼吸系统并发症发生率降低28%^[5]；一项回顾性队列研究，纳入了9090例糖尿病患者且确诊流感，2919例接受奥司他韦治疗，6171例未接受抗病毒治疗。发现糖尿病流感患者接受奥司他韦治疗后发生呼吸系统疾病风险显著降低17%，住院率下降30%^[6]。

四、肥胖（BMI＞30）人群无需加大剂量：一项OPTIMO试验，对健康、病态肥胖[体重指数（BMI）>40）]和健康、非肥胖（BMI<30）受试者单剂量和稳态口服NAI及其羧酸盐代谢产物的单中心、非随机、开放标签药代动力学研究。结果显示：1天2次给药后，奥司他韦的全身暴露量减少，但羧酸奥司他韦的全身暴露率基本不变。根据这些药代动力学数据，病态肥胖患者不需要对奥司他韦的体重进行剂量调整^[7]。

参考文献 

1. 儿童流感诊断与治疗专家共识（2020）

2. 美国儿科学会（AAP）儿童流感的预防与控制建议（2023-2024）

3. Adlhoch C. Euro Surveill. 2023 Jan;28(4):2200340.

4. Wollenhaupt M. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014Oct;23(10):1035-42.

5. 1So‐Jung Shim, Chan M , Owens L ,et al.Rate of use and effectiveness of oseltamivir in the treatment of influenza illness in high‐risk populations: A systematic review and meta‐analysis[J].Health Science Reports, 2021, 4.DOI:10.1002/hsr2.241.

6. Orzeck, Eric A. , N. Shi , and W. A. Blumentals . "Oseltamivir and the risk of influenza-related complications and hospitalizations in patients with diabetes." Clinical Therapeutics 29.10(2007):2246-2255.

7. Thorne-Humphrey LM J Antimicrob Chemother. 2011 Sep;66(9):2083-91.

专家介绍

张晓菊

河南省人民医院呼吸与危重症医学科主任，教授，博士生导师；国家百千万人才工程入选者-有突出贡献中青年专家，河南省卫健委新冠肺炎救治省级专家组副组长，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组委员，中国医师协会呼吸医师分会委员，中华预防医学会呼吸专委会委员，河南省医学会呼吸病分会主任委员，河南省健康管理学会呼吸病专科分会主任委员；2009-2012年间美国加州大学旧金山分校（UCSF）博士后；担任第九届《中华结核和呼吸杂志》编委，《中华医学杂志(英文版)》通讯编委，国际呼吸杂志编委，Thorax杂志中文版编委、《结核与肺部疾病杂志》副主编；从事呼吸内科临床、教学和科研近30年，擅长肺部结节、肺癌、肺部感染、肺间质性疾病等疾病的诊断和治疗，主攻方向为早期肺癌（肺部结节）诊治新技术；承担国家自然科学基金面上及重点项目共4项、省部级科研项目10余项，发表SCI等文章100余篇，获河南省科技进步奖及新技术引进奖等共5项。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采访撰稿：冬雪凝；责编：Jerry