一、病史简介

女性，77岁，上海人，2023-12-04入住中山医院感染病科。

主诉：反复发热伴咳嗽20天。

现病史： 

2023-11-14 出现发热，Tmax 40℃，伴干咳，次日当地医院查WBC 28.66*10^9/L，N 88.8%，CRP 206.21mg/L，PCT 4.53ng/ml，胸部CT：右肺中叶及左肺炎症，部分实变，心包少量积液，纵隔肿大淋巴结；予头孢抗感染(具体不详)，无好转。

2023-11-18 行支气管镜检查，管腔通畅，未见新生物；BALF mNGS：检出HSV-1（序列数20），改莫西沙星0.4g qd抗感染。

2023-11-22 复查WBC 26.20*10^9/L，N 88.50%，CRP 138.89mg/L，PCT 0.749ng/ml，胸部CT：两肺多发炎症、结节、团片；查流感及新冠病毒核酸、痰细菌+真菌培养、血培养、自身抗体均阴性；仍间断发热，Tmax 40℃。11-23 骨穿：嗜中性粒细胞增多，加用万古霉素抗感染，仍有高热。

2023-12-01 就诊我院急诊查WBC 20.90*10^9/L，N 87.0%，CRP >90mg/L，PCT 0.39ng/ml，甲型乙型流感及呼吸道合胞病毒核酸阴性，胸部CT平扫：两肺炎症，予美罗培南+莫西沙星抗感染，体温高峰未下降，Tmax 39.5℃，伴阵发性咳嗽，少痰。2023-12-04为明确肺炎原因收入中山医院感染病科。

既往史：糖尿病史10余年，血糖控制欠佳，近期空腹血糖8-15mmol/L左右。

二、入院检查（2023-12-04）

【体格检查】

T：37.3℃ P：85次/分 R：20次/分 BP：109/60mmHg

神清，双肺未及明显干湿啰音；心律齐，心前区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛。双下肢不肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 15.0×10^9/L，N 80.7%，HB 100g/L，PLT 398×10^9/L

炎症标志物：hsCRP 118.1 mg/L，ESR 72mm/H，PCT 0.13ng/ml

肝肾功能：ALT/AST 19/25 U/L；Alb 34g/L；sCr 42μmol/L

T-SPOT A/B 6/1(阴性/阳性对照：0/65)，G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、EBV-DNA、CMV-DNA均阴性

糖化血红蛋白：10.3%

D-dimer：1.12mg/L

细胞免疫 ：CD4 801cells/uL；CD8 275cells/uL；CD4/CD8 2.9

CA125：64.0 U/mL, 余肿瘤标志物、免疫固定电泳、自身抗体、甲状腺功能阴性

【辅助检查】

心超：心包腔内极少量积液，未见赘生物。

胸部增强CT：两肺多发病灶，右侧胸腔少量积液，总体较2023-12-01片相仿。

腹盆部增强CT：未见异常。

三、临床分析

老年女性，亚急性病程，主要表现反复高热、干咳，炎症标志物明显升高，胸部CT见两肺多发斑片实变影，喹诺酮类+碳青霉烯类抗感染无效，病灶逐渐进展。综合目前资料，诊断和鉴别诊断考虑如下：

1、社区获得性肺炎（CAP）：患者急性起病，高热伴咳嗽，血白分及炎症标志物明显升高，胸部CT示两肺炎症，应考虑社区获得性肺炎。最常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体等，以及呼吸道病毒，如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、新冠病毒等。外院及我院急诊呼吸道病毒检测均阴性，头孢、喹诺酮类、碳青霉烯类抗菌药物无效，复查CT病灶未见明显吸收，提示非CAP常见病原体，或耐药菌引起，或者为其他疾病。

2、特殊病原体引起的肺炎：患者老年女性，急性起病，双肺多发斑片团片状影，外院抗感染方案已覆盖不典型病原体等，但仍效果不佳，需要考虑肺曲霉感染、肺炎型隐球菌感染，甚至诺卡菌、结核或非结核分枝杆菌引起的感染，可以表现为病程迁延，常规抗感染治疗效果不佳，但本患者隐球菌荚膜抗原阴性，T-SPOT和G试验、GM试验阴性，必要时可做经皮穿刺肺活检或经支气管镜肺活检，以明确诊断。

3、机化性肺炎：可表现为发热、咳嗽，CT上病灶表现多样，病灶可游走，该患者外院抗感染治疗后病灶进展，故需考虑该诊断可能，但机化性肺炎为排他性诊断，需排除其他疾病，入院后可行经皮肺穿刺或经支气管镜肺活检明确病理。

4、淋巴瘤肺浸润：老年女性，肺部多发斑片实变，广谱抗感染无效，需考虑淋巴瘤等血液系统疾病累及肺部，但患者肺内表现为两肺多发斑片团片影，并非淋巴瘤累及肺部典型表现，必要时可行完善肺活检以进一步明确诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2023-12-04 行血培养、血mNGS，予以美罗培南1g q8h ivgtt+多西环素0.1g q12h po经验性抗感染，辅以降糖、抑酸护胃、补充白蛋白等对症治疗。

2023-12-05 行CT引导下肺穿刺活检；肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT TB阴性。

2023-12-07 血mNGS回报（12-04采样）：阴性。患者仍反复高热，考虑血液系统肿瘤如淋巴瘤不除外，行PET/CT：两肺多发炎性病变；右侧锁骨区及纵隔淋巴结炎；右侧胸腔少量积液；心包少量积液。

2023-12-08 肺组织mNGS回报（12-05采样）：阴性。病理：大量纤维组织增生并见纤维素性渗出，部分呈机化性肺炎改变。

2023-12-08 考虑无感染及肿瘤依据，予甲泼尼龙40mg qd ivgtt抗炎，停美罗培南及多西环素，降级为左氧氟沙星0.5g qd ivgtt抗感染。

2023-12-12 患者体温转平，咳嗽乏力较前明显好转。肺组织（12-05采样）细菌培养：阴性。

2023-12-13 随访血常规：WBC 13.19*10^9/L、N% 68.1%；炎症标记物：hs-CRP 13.5mg/L、PCT 0.06ng/ml、ESR 26mm/H，较前明显下降。胸部CT：较前明显吸收好转。甲泼尼龙减为32mg qd po，停用左氧氟沙星。

2023-12-14 予出院，继续甲泼尼龙序贯口服治疗。

出院后随访：

出院后体温平，未再发热，无咳嗽咳痰。甲泼尼龙逐步减量（12-13至12-16，每日32mg/8片，此后每周减量1片）。

2023- 12-19 肺组织真菌培养（12-05采样）回报：阴性。

2023-12-27 门诊复查血常规：WBC 7.99×10^9/L，N 55.5%；炎症标志物：hs-CRP 3.6mg/L，PCT 0.04ng/ml，ESR 20mm/H，胸部CT：两肺炎症基本吸收。继续甲泼尼龙口服。门诊持续随访中……

体温变化及用药情况：

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

机化性肺炎

2型糖尿病

诊断依据：

患者老年女性，高热干咳起病，炎症标志物明显升高，CT：双肺多发斑片实变灶，广谱抗感染无效，肺穿刺病理为大量纤维组织增生，并见纤维素性渗出，部分呈机化性肺炎改变，血清学、肺穿刺组织涂片、培养、mNGS均无病原学阳性发现；激素治疗后发热咳嗽症状好转，炎症标志物降至正常，肺内炎症病灶基本吸收，故考虑机化性肺炎诊断明确。

六、经验与体会

本例患者为老年女性，合并糖尿病基础，本次亚急性起病，以发热、咳嗽、炎症指标明显升高伴肺部影像学进行性加重为主要表现，多轮抗菌药物治疗效果欠佳，症状及影像学均无明显好转，病程迁延。本案例关键在于病原学的全面筛查及感染与非感染性疾病的鉴别诊断，当怀疑CAP而经验性治疗无效时，需着重鉴别是否为非感染性疾病、是否为特殊类型病原体感染。非感染性疾病更依赖病理诊断，本例经肺穿刺活检病理证实为机化性肺炎，后续激素治疗有效，进而确定了机化性肺炎的诊断。

机化性肺炎临床上主要包括无特发病因的隐源性机化性肺炎及继发于感染、结缔组织病、药物、自身免疫性疾病、肿瘤疾病及放疗等病因的继发性机化性肺炎。最常见的临床症状包括咳嗽咳痰发热等，CT影像学表现多样，典型表现为胸膜下、细支气管周围多发斑片状浸润，常呈游走性，部分可出现反晕征，但总体机化性肺炎临床表现、实验室标志物及影像学无特异性，极易误诊，诊断主要依靠临床、影像、病理学综合判断，需重视病程不同阶段的诊断线索及治疗反应，积极完善各项可能继发病因的排查及病理学检查。该病例前期多轮广谱抗菌药物治疗效果欠佳，病程迁延，病原学、风湿、肿瘤及自身抗体等检查均为阴性，后续病理诊断明确后单激素治疗后症状迅速缓解，无明确继发病因，故考虑诊断隐源性机化性肺炎。

机化性肺炎确诊主要依赖于组织病理学。因此，对于抗菌药物治疗效果欠佳、临床需排除机化性肺炎时需积极进行组织病理学活检。

糖皮质激素是当前公认的治疗机化性肺炎最有效的药物，一般预后良好。当单用糖皮质激素治疗效果不佳时，可考虑联合应用环孢素和大环内酯类药物。疗程目前尚未确定，但通常建议以0.5- 1.5 mg/kg开始，然后在6-12个月的时间内逐渐停用。机化性肺炎复发很常见，通常发生在糖皮质激素减量期间，对于复发病例，建议可恢复最后一次耐受良好的糖皮质激素剂量，对于部分诊断存疑患者，必要时需重新组织病理学活检以明确诊断。

参考文献 

1.Cherian, S.V., et al., Algorithmic Approach to the Diagnosis of Organizing Pneumonia: A Correlation of Clinical, Radiologic, and Pathologic Features. Chest, 2022. 162(1): p. 156-178.

2.King, T.E., Jr. and J.S. Lee, Cryptogenic Organizing Pneumonia. N Engl J Med, 2022. 386(11): p. 1058-1069.

作者：刘海霞 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）

原链接戳：探案丨“肺炎”抗感染效果不佳，原因为何？

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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