编前语

前段时间备受关注的「肺炎支原体感染」现象，诸多报道将其视为今冬感染性疾病的主流病症，实际情况是否如此？针对当前以流感为主的呼吸道感染性疾病高发态势，呼吸科医生在临床治疗上有哪些建议？……围绕该话题，《呼吸界》记者专访了南京大学医学院附属金陵医院呼吸与危重症医学科的施毅教授。

今冬多因素导致呼吸道感染性疾病发病率高，高危人群应坚持戴口罩

施教授表示，每到冬季呼吸道急性感染的发病率均有上升趋势，这是全球性的普遍现象。今年我国呼吸道感染性疾病的发病率格外高，这是由诸多因素共同影响所致。冬季来临，尽管大多数人已具备新冠病毒的免疫力，但对于常见的呼吸道传染病仍不具备免疫防御能力，这是今冬呼吸道各类病原体混杂的传染病流行的主要原因；自2023年11月至12月，呼吸道感染性疾病患者数量显著上升，基数增大，重症及死亡人数相应增加，成为引发民众恐慌情绪的主要原因。

「经历了三年新冠，我国民众对常见呼吸道感染性疾病的免疫力已普遍减弱，世界卫生组织将其定义为『免疫空白』，我们称之为『免疫债』。传染病的暴发需满足三个条件：感染病原体、传播途径和易感人群。长期隔离导致公众与病原体的接触途径受限，尽管新冠病毒作为典型代表，得益于严格管控，2021-2022年我国新冠病毒发病率在全球范围内相对较低。然而，2022年11月底至2023年初，新冠疫情在全面放开后的大流行，自然导致了发病率上升，但这并不意味着其他病原体不存在。例如，当所有患者中新冠病毒感染占比达到90%，其余10%的病例几乎无人关注。」

「节假日期间的人群流动较大，促进了病毒传播环节的畅通。在经历了三年疫情的隔离防护和佩戴口罩的措施后，随着全面放开政策的实施，人们普遍不愿再佩戴口罩。尽管我国相关部门不断呼吁，尤其在冬季多种病原体混合存在，近期流感高发容易引发呼吸道传染病的情况下，高危人群应坚持佩戴口罩，但实际大家的执行效果并不理想。加之我国流感疫苗的接种率不及3%，因此更易导致病毒传播。」

目前流感才是所有年龄段人群首位急性呼吸道感染性疾病

施教授表示，在我国当前的急性呼吸道感染性疾病中，病毒性疾病占据主导地位，其中流感病毒位列首位。大多数病毒感染可通过个体自身免疫逐渐恢复，然而，在高危人群和重症人群中，抗病毒治疗是必要的。既往，这部分人群的病毒感染检测并非主要依靠核酸检测确诊，诊断率低。因此，人们对病毒感染的认识程度极为有限，对其在高危人群和重症人群中所带来的危害亦不够了解；第二位的病原体为肺炎支原体，尤其在冬季，其发病率较高；第三是细菌。回顾过去一年，入冬初期感染性疾病的流行趋势以肺炎支原体为主，进入12月以后，流感病毒成为感染的主要病原体。根据近十年来进行的多次社区获得性肺炎（CAP）病原学流行病学调查，最常见的呼吸道感染病原体从以往认为主要为肺炎链球菌，演变为肺炎支原体，进一步明确为呼吸道病毒。

「肺炎支原体的检测也具有一定难度，它无法通过培养获得，主要依赖于抗体检测。然而抗体检测又有一定的局限性，因为它属于回顾性诊断，且大部分情况下依赖于经验性治疗。这对于尤其是社区医疗机构的一些经验不足的医生在识别方面存在挑战。肺炎支原体在治疗过程中还存在对大环内酯类抗菌药物的耐药性，从而导致临床治疗效果不佳，特别是缺乏治疗药物的儿童。」

「毫无疑问，目前在国内，流感已成为所有年龄段人群首要的呼吸道感染性疾病。但除了流感病毒之外，其他病原体在不同人群中排名稍有差异，比如5岁以下儿童为鼻病毒、呼吸道合胞病毒；5-15岁儿童为肺炎支原体，甚至可出现流感与支原体的混合感染；但对成人而言则以鼻病毒、腺病毒、人类偏肺病毒、普通冠状病毒等感染居多。目前新冠病毒仍然处于低位；进入今年1月以来，临床上开始感受到甲流达到最高峰并已开始有下降趋势，但乙流开始明显增多。」

高危、重症患者第一时间经验性治疗的正确率达77%，早识别至为关键

专访中，施教授特别提到：「十余年前，我国曾就民众在感染流感病毒后至采用抗病毒药物的平均时间进行过一次调查，结果显示该时间为6天。历经十余年，我们再次展开调查，发现平均时间依然为6天，说明我们抗病毒治疗的时机明显晚于治疗的要求（发病48小时之内）。值得注意的是，重症病毒性感染的死亡率较高，特别是在高危人群与重症患者。因此，针对这部分高危人群以及具有重症倾向的人群，有必要特别关注，必须尽早进行抗病毒治疗，以降低重症发生的风险和死亡风险。」

施教授表示，大多数流感患者病情较轻或中度，重症患者仅占一小部分。在国外，医生针对一般流感患者的医嘱通常仅为充分休息和多喝水，多数可以不用抗病毒药物。然而，对于医生而言，识别高危人群并给予及时、正确的治疗指导意见至关重要。因为高危人群（老人、儿童、孕妇、有基础疾病、肥胖）仅仅休息和补充水分不足以解决问题，及时的抗病毒治疗极为重要。普通民众也应了解自身是否属于高危人群。

第一，出现流感样症状时，首先需及时采取对症处理，这是治疗感冒的核心策略。同时，尽快寻求专业医疗救治；

第二，对于一部分高危人群，仅仅依赖症状的自然缓解以及自身免疫力的恢复是远远不够的，因为有可能在症状出现后演变为重症，甚至导致死亡。

「在病毒感染初期，抗病毒治疗的效果尤为显著，最佳治疗时机为感染后48小时内。一旦错过这个阶段，治疗效果将大打折扣。基于此，在流感高发期，针对高危人群和重症患者，即便未能及时进行病原体检测和确诊，也可根据临床症状进行经验性诊断治疗。循证医学证据表明，根据流感样症状采取经验性治疗的正确率高达77%，因此，在流感高发季节，一旦出现流感样症状，尽早启动抗流感病毒治疗至关重要。」

针对重症患者的识别，施教授强调，除了关注高危人群本身易于发展为重症的特性外，还需重视以下症状：一是全身症状严重，如全身疼痛、乏力等表现显著者；二是高热持续不退的患者。大部分流感患者体温可能仅呈中等发热，约38℃，但若体温超过39℃甚至40℃且持续48小时以上，我们称之为高热不退。三是CT检查发现肺炎的患者。这些人群存在发展为重症的风险，应第一时间采用抗流感病毒药物治疗。同时，若存在混合感染的情况，可同步进行相应治疗。

抗流感病毒药物要考虑可及性强、适应人群广以及价格实惠

「目前临床实践中广泛应用的药物主要是神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等；另一类是血凝素抑制剂，如阿比多尔，该药为俄罗斯开发，全世界范围应用不多，因此拿不到太多循证医学证据，但该药在中国应用效果不错；早期还有M2离子通道阻滞剂，如金刚烷和金刚乙胺，但这类药物的耐药性非常高，副作用较大，因此临床基本不应用；近年来，新型药物如玛巴洛沙韦等RNA聚合酶抑制剂亦已上市。这些药物各具特色。」

专访中，施教授还强调了抗病毒药物选择的重要性，并指出，不论选用何种抗流感病毒药物，早期应用效果都更为显著。一方面，流感病毒侵入人体后的前48小时内其复制速度达到峰值，因此不论药物的作用机理是防止病毒侵入细胞还是抑制其在细胞内复制，或阻止其释放出细胞，尽管各类药物作用机制不同，但最佳用药时机却是一致的；另一方面，由于药物作用机制的差异，其在疗效方面也可能存在一定差距。

比如在门诊患者、一般住院患者中，目前临床应用最广泛、应用经验最多，同时适应证最广、年龄跨度最大且安全性也得到公认的药物依然还是神经氨酸酶抑制剂，如口服药奥司他韦，可使流感并发症高风险人群发热时间缩短37%，流感并发症发生风险下降约30%，尤其在当前多种病原体混杂出现的情况下，从儿童到老人，包括孕妇在内都可应用，从这方面来看它是首位推荐。

专家介绍

施毅

南京大学医学院附属金陵医院呼吸与危重症医学科，教授、主任医师、博士生导师、博士后导师；美国胸科医师学会资深会员；中国医药教育学会感染疾病专业委员会常委；中国医药教育学会真菌病专业委员会常委；中国老年医学会呼吸病学分会常委兼感染学术委员会主任委员；中国药学会第三届药物临床评价研究专业委员会抗感染学组副组长；《中国感染与化疗杂志》副主编。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采访撰稿：冬雪凝；责编：Jerry