一、病史简介

男性，34岁，江西人，2023-11-14入中山医院感染病科。

主诉：发热伴咳嗽咳痰1周。

现病史：

2023-11-07 出现发热，Tmax 39.9℃，伴头痛、咳嗽、咳黄痰、气急。11-09 当地医院查Hb 85g/L，WBC 15.74x10^9/L，N 75%，LYM 1.65x10^9/L；CRP 195.94mg/L；BUN 21.2mmol/L，Scr 557.6μmol/L，proNT-BNP 781.6pg/mL。胸部CT：左肺上叶炎症。先后予美洛西林、哌拉西林/他唑巴坦抗感染，及对症支持治疗，发热、咳嗽咳痰、气急无好转。

2023-11-12 就诊我院急诊，查Hb 81g/L，WBC 20.29X10^9/L，N 87.7%，LYM 0.3x10^9/L；CRP >90.0mg/L，PCT 33.27ng/mL；Na+ 130mmol/L；Scr:756umol/L；proNT-BNP 769.0pg/mL；D-二聚体 3.60mg/L；血气分析：PH 7.32，PaCO₂ 23.10mmHg，PaO₂ 75.62mmHg，SaO₂ 92.97%，BE -13.13mmol/L；甲流、乙流、呼吸道合胞病毒RNA均阴性；肺炎支原体IgM、IgG阴性。胸腹盆平扫CT：左肺炎症，左上肺为著（实变，较3天前明显进展），泌尿系彩超：双肾慢性肾病。予美罗培南0.5g q12h ivgtt抗感染，氢化可的松40mg ivgtt qd抗炎，体温热峰较前稍有下降，Tmax 39℃，咳嗽咳痰、气急及炎症标志物无好转。

2023-11-14为进一步诊疗收入中山医院感染病科。近3天尿量较前较少，每日尿量约700ml。

既往史：10年前行肾移植术，术后长期抗排异，随访肌酐200-300μmol/L，2022年12月感染新冠病毒后至此次发病前肌酐500-550μmol/L；高血压病史10年，血压控制可。

二、入院检查（2023-11-14）

【体格检查】

T 37.6℃　P 101 次/分 R 20次/分 BP 154/102 mmHg

神清，左上肺可闻及少许湿罗音。心律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛。双下肢轻度凹陷性水肿。

【实验室检查】

血常规：Hb 68g/L，WBC 10.89 X10^9/L，N 96.6%，LY# 0.1x10^9/L

血气分析（面罩7L/min）：PH 7.37，PaCO₂ 32.92mmHg，PaO₂ 142.9mmHg，BE -6.22mmol/L；

炎症标志物：hs-CRP 284.5mg/L，ESR 113mm/H，PCT 36.6ng/mL

生化：Alb 28g/L，ALT/AST 14/27U/L，Scr 738μmol/L，eGFR：8ml/min/1.73m2，Na 136mmol/L，K 4.0mmol/L；CK 317U/L，CK-MB 20U/L，CK-MM 297U/L

心脏标志物：cTnT 0.069ng/mL，proNT-BNP 2971.0pg/mL

D-二聚体：9.33mg/L

T-SPOT.TB：抗原A/B 0/0（阴性/阳性对照 0/30）；人鼻病毒核酸阳性，G试验/GM试验、EBV/CMV-DNA、新型冠状病毒核酸、甲乙流核酸、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体核酸阴性

【辅助检查】

心电图：正常。

下肢深静脉彩超（2023-11-16）：左侧股浅静脉附壁血栓，余双下肢深静脉血流通畅。

三、临床分析

病史特点：青年男性，肾移植状态，CKD5期，急性病程，主要表现为发热、咳嗽咳痰，血白细胞、CRP、PCT明显升高，胸部CT：左肺炎症进展迅速至大片实变，β内酰胺类抗生素治疗效果不佳，长期口服抗排异药及激素治疗，临床诊断肺炎，需考虑以下病因的鉴别诊断：

1、普通细菌感染：社区获得性肺炎（CAP）常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，患者急性起病，发热伴咳嗽咳痰，WBC、CRP、PCT升高，胸部CT为左肺为主炎症，斑片状渗出病变迅速进展为大片实变，需考虑肺炎链球菌等普通细菌感染，但本例经验性抗感染效果不佳。

2、非典型病原体感染：患者有免疫抑制基础，CT进展快伴大片实变，CRP、PCT明显升高，伴低钠血症等肺外表现，需考虑非典型病原体感染可能；可完善痰mNGS，必要时可行支气管镜检查，行BALF mNGS进一步排查。

3、病毒感染：病毒性肺炎临床可表现为发热咳嗽咳痰伴有炎症标记物升高，肺部影像学双侧多见，可呈现磨玻璃样或间质样的改变，大叶性肺炎（实变）少见，患者外院及本院甲乙流病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒核酸检测均阴性，血白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，PCT升高，胸部CT表现以左肺渗出、实变为主，不支持病毒感染，但合并细菌感染不能除外，需完善病原学检查进一步明确。

4、真菌感染：患者免疫受损宿主，但发病前无明确接触史，急性起病，疾病进展迅速，CT表现为大片实变病灶，未见空洞样改变，入院查G试验、GM试验、痰真菌涂片阴性，目前不考虑真菌感染。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2023-11-15 予亚胺培南西司他丁0.5g q12h ivgtt+多西环素0.1g q12h po经验性抗感染；停抗排异药物；甲泼尼龙60mg ivgtt qd抗炎；血液透析（CVVH）（每周一-三-五）；低分子肝素抗凝。体温转平。

2023-11-17 痰mNGS（11-15采样）：检出嗜肺军团菌（种严格序列数 37780），余为口腔定植菌。

2023-11-17 停用亚胺培南西司他丁及多西环素，予莫西沙星 0.4g qd ivgtt抗感染。

2023-11-18 血mNGS（11-15采样，免费测试）：检出嗜肺军团菌（种严格序列数 3739）；血培养（11-13我院急诊采样）：阴性。

2023-11-19 体温平，咳嗽咳痰、气急明显好转，复查Hb 59g/L，WBC 14.33X10^9/L；N 91.0%， LY# 0.1x10^9/L；炎症标志物：ESR 66mm/H，hs-CRP 53.3mg/L，PCT 2.33ng/mL；CK 135U/L，CK-MB 16U/L，CK-MM 119U/L；D-二聚体 4.47mg/L；G试验阴性。

2023-11-20 胸部CT：左上肺实变较前11-12片部分吸收，两肺可见斑片状模糊影，两肺下叶部分不张，左下肺新增磨玻璃病灶，双侧胸腔积液较前稍增多。

2023-11-21考虑患者免疫抑制基础，合并PJ感染不除外，加用复方磺胺甲噁唑 0.96g bid po，同时采集外周血及咽拭子再次送检mNGS。

2023-11-23 胸部CT：两肺可见斑片状模糊影，左上肺部分实变，内见充气支气管影，两肺下叶部分不张，两肺炎症，较23-11-20吸收，双侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全；心包少量积液。

2023-11-23 血mNGS（11-20采样）：检出嗜肺军团菌（种严格序列数 11），咽拭子mNGS（ 11-20采样）：口腔定植菌，均未见PJ序列。无明确PJ感染依据，两肺炎症较前明显吸收好转。2023-11-24 起停用复方磺胺甲噁唑。

2023-11-24 体温平，咳嗽咳痰、气急进一步好转，复查血常规：Hb 53g/L，WBC 10.27X10^9/L；N 82.2%，LY# 0.7x10^9/L；炎症标志物：ESR 6mm/H，hs-CRP 14.7mg/L，PCT 0.71ng/mL；D-二聚体 3.87mg/L；G试验阴性。

炎症标志物变化

五、最后诊断与诊断依据

最终诊断

嗜肺军团菌肺炎

异体肾移植状态，慢性肾功能不全急性加重

诊断依据

青年男性，肾移植状态，CKD5期，有免疫抑制基础，长期口服抗排异药物及激素，近1年来肌酐500-550μmol/L；此次急性起病，主要表现为发热、咳嗽咳黄痰、胸闷气急；胸部CT显示主要为左上肺炎症，3天时间由斑片状渗出病变迅速进展为大片实变；血检CRP和血沉等炎症指标升高明显，痰mNGS检出大量嗜肺军团菌核酸序列，调整抗感染方案（予多西环素，后改单用莫西沙星），临床表现改善、炎症指标下降、影像学见肺部炎症病灶明显吸收、5天后复查呼吸道和血液mNGS示军团菌核酸序列显著下降或未检出，因此本例军团菌肺炎诊断明确。

六、经验与体会

1、免疫抑制CAP患者的核心呼吸道病原体与非免疫功能低下患者相同，但非典型机会性致病菌发病率较免疫正常患者大大升高，因此免疫抑制患者肺部感染病原体谱广、复杂，且疾病进展快，易发展为重症，早期病原诊断及针对性治疗对预后极为重要。早期可通过肺部影像学表现初步判断，但影像学表现往往不典型且缺乏特异性，尽早进行病原体检测，尤其是对于传统微生物检测无法诊断的非典型病原体，使用病原分子诊断学技术尤为重要，例如多重PCR、mNGS检测等。本例患者肾移植状态免疫抑制，本次急性起病，炎症指标明显升高，肺炎进展迅速，影像学表现为呈大叶性分布的炎性病灶，病变主要为实变与磨玻璃影并存，支气管充气征，伴有胸腔积液，合并肾功能损伤等肺外表现，β-内酰胺类治疗效果不佳，虽否认有酒店居住史及未清洗空调使用史，冬季发病，但仍不能完全排除接触污染水源的可能，仍需考虑军团菌等非典型病原体感染可能。本例患者外周血、痰常规细菌培养阴性，最终经mNGS明确诊断，体现了mNGS对非典型病原体的重要诊断价值。

2、军团菌肺炎是一种与环境相关的急性呼吸系统感染，1976年首次在美国费城退伍军人中感染暴发。致病菌以嗜肺军团菌最为常见，其分布广泛，通常因接触受污染水源而感染。军团菌肺炎占CAP中的5%，半数以上的军团菌感染会发展为重症，病死率高达5%~30%。军团菌肺炎临床少见，表现不典型，早期诊断较困难，与其他类型肺炎不易鉴别，传统的检测方法缺乏灵敏度和特异度，往往容易误诊或漏诊，此病发展迅速，极易发展为重症肺炎、脓毒症、急性呼吸窘迫综合征，甚至多器官功能衰竭，因此早期诊断及治疗尤为重要。军团菌肺炎胸部影像有一定特点，多为双侧病变，呈大叶性分布，病变主要为实变与磨玻璃影并存，多伴有胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结肿大，可出现蜂窝状改变、空洞、胸膜改变及支气管充气征，而磨玻璃影中存在边界清晰的实变影及反晕轮征具有特异性，对诊断有指导意义。本例患者影像学表现相对典型，但白细胞明显升高，需考虑合并其他细菌感染可能，因此早期广谱、且常规覆盖非典型病原体对于本例患者及时控制病情尤为关键，最终确诊需明确的病原学依据。

3、军团菌是一种胞内寄生菌，通过呼吸道进入人体后侵入巨噬细胞进行生长繁殖，因此，对军团菌有效的抗感染药物取决于抗军团菌活性及其在肺泡巨噬细胞中的浓度。β内酰胺类及氨基糖苷类药物因无法穿透细胞膜，对军团菌肺炎治疗效果很差。目前可用于治疗军团菌感染的常用药物包括喹诺酮类、大环内酯类、多西环素，另外替加环素、复方新诺明及利福平也被证实对军团菌感染有效。主要以大环内酯类和喹诺酮类抗菌药物为主。因此对于重症CAP患者，尤其是免疫抑制患者，早期常规覆盖非典型病原体治疗对控制疾病进展改善预后极为关键。本例患者明确诊断后，予莫西沙星抗感染治疗后肺内病灶、炎症指标、体温等明显好转，患者总体治疗效果良好，但考虑免疫抑制基础，肾功能损害，应适当延长治疗疗程。

参考文献

[1] Mandell LA. Niederman MS. Aspiration pneumonia [J]. N Engl J Med, 2019, 380 (7): 651663.

[2] Jasper AS, Musuuza JS, Tischendorf Js, et.al. Are Fluoroquinolones or Macrolides Better for Treating Legionella Pneumonia? A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2021 Jun 1;72(11):1979-1989. 

[3] Legionnaires' Disease: State of the Art Knowledge of Pathogenesis Mechanisms of Legionella. Annu Rev Pathol. 2020 Jan 24;15:439-466.

作者：方婷婷 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）

原链接戳：探案丨进展迅速的肺炎，你想到了什么？

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry