《支气管哮喘防治指南（2024年版）》3月7日已经正式发布。4年磨一剑， 新版指南在重度哮喘的定义、评估及治疗方面进行了重要更新，尤其是在生物靶向药物领域，新增了大量内容。通过整合最新的研究进展和临床数据，优化了生物制剂的使用策略，这一更新将进一步提高治疗的精准性和有效性。接下来让我们看下重度哮喘部分有哪些更新重点。

一、重度哮喘定义的更新

重度哮喘定义为连续3个月及以上规范使用中 高剂量ICS LABA治疗方案，并且针对共患疾病和环境因素等进行处理后仍未控制，或者在高剂量ICS LABA治疗方案降级时出现加重的哮喘。这一更新强调了规范治疗和降级治疗的重要性，更符合临床实际。

专家解读：与2020版相比，2024版定义更加注重治疗的规范性和动态评估，特别是降级治疗中可能出现的问题。

二、评估：2型炎症

炎症评估：新增气道炎症表型和内型相关内容，

满足下列任一指标可作为2型炎症的判断依据：

（1）外周血嗜酸性粒细胞（EOS）计数≥150/μl；

（2）诱导痰EOS比例≥2.5%；

（3）呼出气一氧化氮（FeNO）增高≥20 ppb；

（4）过敏原驱动。

为减少假阴性，外周血及诱导痰EOS计数或FeNO 的检测应在OCS 停用至少1~2 周后，或使用最低剂量的OCS 情况下进行，建议可参考规范治疗前或近一年的水平，或动态观察。

专家解读：2024版指南对2型炎症的评估更加系统和科学，为生物靶向药物的选择提供了更精准的依据。2型炎症的评估已成为重度哮喘管理和治疗中的常规且必要步骤。

三、药物治疗：生物靶向药物的重大更新

生物制剂启用原则：“在中‑高剂量ICS‑LABA 或者联合LAMA 依然未达到哮喘控制的重度哮喘患者，可根据2型炎症特点及共病等情况选择合适的生物靶向药物，以减少重度哮喘的急性发作，改善症状，减少全身糖皮质激素的使用，并可提升患者的肺功能。”

本次更新生物靶向药物部分进行了大幅扩充，新增了抗TSLP单克隆抗体，并对现有生物靶向药物的适应症、疗效和安全性进行了更详细的描述。目前临床应用的主要生物靶向药物如下（按照药物中国上市，含预计上市顺序排列）：

（点击图片可放大查看）

生物靶向药物治疗后的管理：推荐意见24：对2型炎症生物靶向药物治疗反应良好的重度哮喘患者，可以优先考虑减少和停止OCS维持治疗，酌情减少ICS‑LABA维持剂量，但不应停止ICS‑LABA的维持治疗（1，A）。同时每3~6个月对哮喘患者进行疗效、不良反应及患者喜好等评估，也可对哮喘良好控制的患者减少维持用药。三联药物维持者，可先减少LAMA，若患者在减药后未能达到哮喘控制，则恢复原来的维持用药。如患者对于生物靶向药物治疗反应不佳或者患者无2型炎症特征，则需在停止原有生物靶向药物的基础上进一步评估以及明确是否诊断错误或者存在共病未控制，再次评估吸入依从性、吸入技术以及过敏原和危险因素是否控制。

专家解读：2024版指南在生物靶向药物部分的更新是本次指南修订的最大亮点之一。与2020版相比，新增的药物和详细数据为临床医生提供了更多治疗选择。从“降低哮喘急性发作”，“改善肺功能”等一般疗效描述，到补充“降低OCS依赖患者OCS使用”，“改善共病”到“降低背景治疗ICS-LABA剂量”。进一步提示临床医生应关注患者多维度的治疗效果，与患者沟通制定更好的个体化患者长期规律的评估和管理方案，注意应答患者的药物减停原则，实现患者长期良好控制。

另外，相比于GINA，中国指南中对于生物制剂的推荐被更先一步写入阶梯4，作为路径2的治疗选择。也就是说对于中高剂量ICS方案治疗控制不佳的患者，根据患者炎症特征，就可以选择合适的生物制剂。这一推荐即参考了循证医学证据。比如度普利尤单抗的三期临床研究QUEST入组患者包括中-高剂量治疗的患者，验证其在不同剂量ICS方案治疗组患者的疗效。也参考了中国的国情，考虑到中国医生不同剂量ICS的用药习惯和药物可及性。让中国患者有精准化和个体化的先进治疗选择。而且我们也看到，度普利尤单抗等生物制剂在改善气道黏液分泌，气道重塑的积极作用，相信通过精准管理，患者可以实现或者部分实现“临床治愈”（clinical remission，CR）的目的。

四、OCS作为最后的选择

低剂量OCS作为维持用药的应用：调整低剂量OCS优先级，作为生物制剂治疗后的最后的一种治疗选择。对于大剂量ICS维持治疗再联合其他控制药物，并且使用生物靶向药物仍未控制者，或反复急性发作者，可加用低剂量OCS作为维持用药，推荐初始剂量：口服泼尼松0.4~0.5 mg·kg-1·d-1，当哮喘症状控制并维持一段时间后，逐渐减少OCS剂量，并确定最低维持剂量（一般≤7.5 mg/d）长期口服治疗，亦可考虑OCS隔日疗法，并使用药物预防骨质疏松。

专家解读：与2020版相比，2024版指南对OCS的使用更加谨慎，强调其作为“最后选择”的地位。这一更新反映了对OCS长期使用副作用的重视，包括骨质疏松、糖尿病、感染风险增加等。指南建议在OCS使用过程中，应密切监测患者的副作用，并积极探索替代治疗方案，如生物靶向药物。

五、其他更新

1.教育和管理：2024版指南进一步强调了患者教育和管理的重要性，特别是提高依从性和正确使用吸入技术。

2.共患疾病和危险因素：新增了对持续接触过敏原、大气污染等危险因素的详细描述，并强调积极治疗共患疾病。

3.支气管热成形术：2024版指南明确了其适应症和操作要求，强调需在有资质的医院开展。

专家解读：这些更新反映了指南对患者全程管理的重视，特别是对共患疾病和危险因素的关注，有助于全面提升哮喘控制水平。

总结

2024版《支气管哮喘防治指南》在重度哮喘的定义、评估和药物治疗方面进行了全面更新，尤其是在生物靶向药物领域，新增了大量内容和数据，为临床实践提供了更精准的指导。这些更新不仅反映了近年来哮喘研究的最新进展，也为重度哮喘患者的个体化治疗提供了更多可能性。临床医生应结合指南更新，优化诊疗策略，为患者提供更优质的治疗服务。

专家介绍

刘辉国

教授，华中科技大学附属同济医院 呼吸与危重症医学科

• 中华医学会呼吸分会常务委员

• 中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长

• 中国中药协会呼吸药物专业委员会副主任委员

• 中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会副主任委员

• 湖北省医学会呼吸病学分会名誉主任委员

• 湖北省呼吸内科医疗质量控制中心主任

• 湖北省慢性呼吸系统疾病防治中心主任

• 中华医学杂志（英文版）、中华结核呼吸杂志、国际呼吸杂志、中国呼吸与危重症杂志等国内外多种权威期刊常务编委与编委

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本文完

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