编前语

在今年1月召开的中国呼吸学科发展大会上，「推行主诊医师负责制并与专培有机衔接」作为年度大会主题，引起广泛关注。在今年6月中旬的CACP 2024年会上，大会主题「深刻领会主诊医师负责制并积极推行」再次聚焦主诊医师负责制。在参与两次大会准备的过程中，我们曾特别采访了多位主诊医师，采访中，他们无一例外地表达了强烈感慨。在一次次的犹豫、纠结和决策之后，主诊经历所带来的极大挑战和快速成长，使他们感受到了极大的职业自信和成就感。为此，《呼吸界》将推出系列专访《我在主诊》，请奋战在最一线的主诊医师们谈谈他们面对冲突、困惑和纠结时如何拨开迷雾找到方向。相信每一位医生读者都会从中感受共鸣，找到自己。同时我们也期待更多的主诊医师能够踊跃投稿，分享您宝贵的经验与感悟（投稿邮箱：editorhuxijie@163.com）。

人物

贾秀珍：内蒙古⾃治区⼈⺠医院呼吸重症副主任医师

贾秀珍主诊医师带领医疗组查房

本期金句：

• 这时最能体现优势的当数主诊医师的「独立决策权」，尤其是对于RICU而言，我认为这非常重要。可以毫不夸张地讲，这个权限甚至能帮我们博得很多次为患者救命的「黄金时间」
• 我内心非常清楚，一方面这是个机会，能让自己的能力得到体现；但另一方面也要承担风险。所以那时突然就有个很明显的感觉：我要思考的东西太多了！
• 这个岗位在我眼里它其实就像「真枪实弹的沙场大比武」，我们每天要面对的「敌人」，甚至就是昨天的自己。

「我们PCCM科有3个病区：2个普区病房和1个RICU病区。普区有三名主诊医师。我在RICU，我们两位主诊管18张床，一人负责9张，现在这样的分工管理能让我们的工作更加『精细化』……」

内蒙古自治区人民医院呼吸与危重症医学科自今年1月26日起正式推行主诊医师负责制，经过激烈的竞聘遴选，贾秀珍医师凭借其在呼吸重症领域的专长脱颖而出，成功担任了主诊医师一职。

谈及这半年来的最大收获，她感慨地说：「医疗团队的协作比以往任何时候都更加紧密无间，我自身的价值也在这一过程中得到了充分的展现和发挥。」

患者刚来就已陷入「便失禁」的紧急状态，一旦休克，对他来说将是致命打击……RICU主诊的「独立决策权」为患者博得更多救命时间

「今年5月上旬，我接诊了一位从外院转来的29岁重症肺炎患者。当他进入RICU病房的那一刻，我从与他简短的交流过程中，便察觉到他的表达和思维略显混乱……当时，小伙子正发着高烧，浑身大汗，呼吸困难，另一个显著症状就是『腹泻』。在与我交谈时，他竟不知不觉中开始在床上排泄稀便，完全陷入了『便失禁』状态。从他携带的外院肺部CT看，他的双肺存在散在实变和磨玻璃影。」

「面对这样的影像学表现，我首先能大概率地推测他为感染性的病变。然而，具体的病原体是什么？细菌、支原体、衣原体或病毒的可能性均不能排除，尤其腺病毒。因为像新冠、甲流等常见病毒，在早期阶段可能呈现为磨玻璃影，而腺病毒则有可能导致『实变』的出现。我们的首要期望是能够尽快获得明确的病原学证据，实施精准治疗。」

医疗组为患者做床旁超声

「在评估患者的状况时，我意识到情况已经十分危急。他在短短24小时内经历了高达36次的腹泻，此刻四肢发凉。尽管血压尚未出现显著下降，但他的心率已经明显加快，这表明他已经出现了脱水症状。患者自始至终未表现出腹痛症状，但腹泻已有三四天，持续发烧，外院按细菌性肺炎治疗约一周，病情不断进展。作为主诊医师，我当即决断首要任务是先为他补液，纠正电解质紊乱，然后紧急气管镜检查，以获取病原学证据。」

「这时最能体现优势的当数主诊医师的『独立决策权』，尤其是对于RICU而言，我认为这非常重要。可以毫不夸张地讲，这个权限甚至能帮我们博得很多次为患者救命的『黄金时间』。」

「紧急做气管镜的决策对当时这位患者而言很重要。为什么我没选择别的检查？患者在院外已有十几天病史，抗细菌无效，只能说明此类抗生素没覆盖到他的病原体，但患者目前已出现休克的前期表现，我们没时间再进行尝试性治疗。」

邀请心外科专家前来会诊

「完成气管镜后，我迅速将支气管肺泡灌洗液送检二代测序（mNGS）及我院传统培养。这时为何要首选mNGS？一是报告速度快，病原体覆盖广。传统PCR检测13种病原体，可能遗漏未知病原体；二是像『咽拭子』这样的采集虽然容易，但上呼吸道定植病原体多，标本质量难保证，加之我院虽然可以做一般细菌涂片和培养，但临床阳性率并不高，对于病毒的分离更是受限。因此，综合多方面因素考虑，支气管肺泡灌洗液标本更可靠，能准确地反映患者病灶的病原体。」

「果然，mNGS次日回报显示是『腺病毒』。拿到病原学证据后我立即与患者的整个病史病程、辅助检查、临床表现结合起来进行综合分析，因为我们必须用『腺病毒』完全能够解释他的各种表现后，才能启动治疗。治疗过程中，我们严密观察并辅以无创呼吸机、液体管理、营养支持等措施，最终患者仅在RICU住了5天即转入普通病区，一周后康复出院。」

「在全程管理这个病例的过程中，我深深体会到主诊医师决策权的重要性。若置于昔日情境，每一步操作均需向上级医师请示，这样的流程在紧急时刻很可能延误治疗，而现今的决策机制则确保了治疗的及时性与高效性。」

医疗组一起为快出院的患者最后一次大查房

到底该不该手术？无论哪个选择都有风险……刚担任主诊时也曾面临过艰难抉择的危重病例，辗转反侧无法定夺

采访中，贾秀珍笑称，自己担任主诊医师半年时间不到，白头发已长出了许多。

「主要还是因为刚担任主诊医师那段时间，肩上的责任感突然一下子加重。当然压力大，动力也大，必须迫使自己快速成长。我内心非常清楚，一方面这是个机会，能让自己的能力得到体现；但另一方面也要承担风险。所以那时突然就有个很明显的感觉：我要思考的东西太多了！」

「今年三月份，我们收住院了一位病情危重且已接受体外膜肺氧合（ECMO）治疗的患者。对于此类重症患者的收治，主诊医师需承担起全面责任，包括但不限于患者病情的监测与评估。当时，我深感责任重大，因为任何决策的失误都可能直接关系到患者的生死存亡。」

「该患者在撤下ECMO后，随即面临一项既危险又复杂的决策挑战。我们通常在管理已接受ECMO治疗的患者时，只要气管插管仍在使用，即便患者具备一定的咳嗽能力，都需提前对患者的气道进行评估。评估内容主要包括判断患者是否具备拔管条件，若条件不满足，则需考虑是否通过气管切开术建立人工气道以实施痰液引流。因为接受ECMO治疗的患者在初期阶段常伴随急性呼吸窘迫综合征（ARDS），治疗过程中可能会使用肌肉松弛阻滞剂，从而导致部分患者出现肌无力的症状。恰好，这位患者在撤除ECMO后，肌无力症状表现尤为显著。」

贾秀珍主诊医师与医疗组同事一起ECMO抢救病患

「肌松剂在医疗实践中的应用，虽然能有效辅助特定患者的治疗过程，但亦存在一定的潜在危害。以手术过程为例，当实施麻醉后，肌肉组织会呈现松弛状态，避免在手术过程中因肌肉紧张而产生不良影响。对于ARDS等重症患者，其呼吸驱动力异常强烈，为预防肺损伤和气胸等严重并发症，医生可能采用肌松剂使患者进入呼吸抑制状态，此时通过呼吸机辅助呼吸，实现所谓的『肺休息』，这被视为一种保护性的通气策略。」

「该治疗策略虽能达到人工通气的目的，但也伴随明显的副作用。肌松剂的应用会导致患者在治疗过程中无法自主咳嗽，痰液难排出，还可能出现四肢肌肉无力，表现为明显的肌肉松弛状态。为预防后续并发症的发生，通常建议在48小时内停止使用肌松剂。部分患者由于病情需要，可能需要在48小时后继续使用；而有些患者即便在48小时内停止使用，也可能因药物影响导致后期肌力恢复不佳，表现为四肢无力，难以完成咳嗽、咳痰等动作，从而增加了拔管后院内感染的风险。」

「所以，在面临这位患者的复杂病情时，我们必须以高度的严谨性和理性来审视治疗方案。拔管后，若痰液引流不当，极易导致肺部感染，这将严重影响治疗效果；若选择进行气管切开术，虽能缓解部分问题，但将给患者带来一个新的创口。鉴于患者目前血小板水平极低，我们需要审慎评估术后出血的风险，并预测创口愈合的时间。加之患者有心脏基础疾病，也需要考虑合并症的风险。」

为患者行气管切开术

「经过一整夜的思考，我仍未能确定方案，只好请指导教授李晓玲和孙德俊教授、徐毛冶教授共同参与讨论，并特别邀请了朝阳医院的孙兵教授。经过集体研讨，我们最终达成共识，决定采取气管切开术作为治疗方案。对于患者血小板低的问题，我们通过输血小板进行补充；若后期出现感染，再立即进行抗感染治疗。当前首要任务是确保痰液的有效引流。针对患者肌无力的问题，也邀请了早期康复团队的介入。」

「虽然类似病例在后来还遇到过很多例，但这一例是我担任主诊医师后遇到的第一个面临决策如此艰难的情况，回想起在屋子里走来走去思考和斗争的那个漫长一夜，我一次次地针对这个病例做总结，下次再遇到这种情况该怎么办？最后我总结出几个关键词：『心态要稳！不能自乱阵脚！』；『知识储备量、思考面要广！要细！要深！』真正把这些做到位了，下决策时才会更有信心。」

时常重新思考这个被我误诊的「肺部阴影伴发热」病例，它像根「鱼刺」一样让我如鲠在喉……

「我喜欢写日记，特别是记录那些疑难、具有经典性、过程复杂且治疗效果显著的病例，还有让我有深刻反思的病例。我时常翻看这些日记，剖析自己当时的诊疗思路，从中发现问题。记得在刚进入临床工作时，我曾误诊过一个病例，以现在的视角来看，我是不可能犯这种所谓的低级错误。」

「那是2010年，我接诊了一位年轻的女性患者，其症状表现为肺部阴影及发热。初步评估后，我迅速做出了『肺部感染』的判断，并按社区获得性肺炎的常规经验性抗感染治疗。然而患者的病情不但没有好转反而呈现加重趋势，出现痰中带血的症状。但当时我并未第一时间向上级医师寻求指导，而是试图自行解决，却始终没取得效果，过了四五天后，我才请上级医师一起查房和讨论。这位患者最后确诊为『ANCA相关性血管炎』。」

查房

「后来我进入专培阶段，在不断地学习中我也经常反思这个病例。这个病例就犹如一根难以下咽的『鱼刺』一样，每次想起就让我感觉如鲠在喉，心里羞愧难当。因此，在专科培训结束后，我又特意撰写了一篇关于此病例的日记，进行深入的自我剖析，总结一句话就是『临床思路不清晰』。面对肺部阴影伴发热的复杂症状，本应全面考虑多种可能的原因，但我却过于武断地将其归结为感染性肺炎，这种『一根筋』的思维方式必须纠正。」

这个岗位在我眼里就是「真枪实弹的沙场大比武」，每天要面对的「敌人」就是昨天的自己……

「担任主诊一职，不仅是对个人能力的全面锻炼与提升，更是对我们过往参与住院医师培训、专科医师培训，以及历经几年新冠疫情防控实践所累积的临床经验的全面验证与巩固。」

「在2022年年底，新冠政策调整初期，我们经历了被称为『黑色跨年』最繁忙的两个月，期间收治的『白肺』新冠重症患者数量显著增多，上ECMO的患者亦不在少数。通过对新冠重症患者的高密度、集中管理，我逐渐在平衡呼吸机的上机与撤机过程中形成了一些思考和经验，包括过程中对『凝血』的管理策略也进行了细致的考量。」

「尽管当时这些理念尚未能立即转化为实践，但鉴于国家医疗队已存在的会诊模式，我每每有所思考便毫不保留地提出。虽然并非每次都能得到采纳，但我发现我的许多观点与国家医疗队资深医师们的会诊结论，以及他们的思考、判断及决策有着较高的契合度。因此，我深感这种『高强度临床实践』的方式对我们个人成长和专业进步有显著的促进作用。」

查房

「主诊医师对患者的全程管理也相当于是『高强度临床实践』的集中体现。正如日常锻炼可铸就『肌肉记忆』，诊断思路与临床思维的构建亦需长期累积与实践。一旦形成稳固的临床思维，当面对相似情境，比如肺部阴影伴发热时，我绝对不会再简单归因于肺炎，而是会全面考虑，鉴别多种可能的疾病。同样，若患者的肺部影像学表现与氧合状态存在不符，我也会持续探究直至得出合理的解释。这种严谨的态度与坚定的追求，正是主诊医师对患者负责的体现。」

「这样的工作模式更加有利于训练我们对疾病诊断思路和临床思维的习惯，它是让我们的『学和思』能够集中展现的一个平台……现在，我甚至都能预见几年后的自己，面对现在我认为难解的题，会有怎样独到的分析和果断的决策，所以这个岗位在我眼里它其实就像『真枪实弹的沙场大比武』，我们每天要面对的『敌人』，甚至就是昨天的自己。」

过去的分工模式有时会让我陷入一种微妙的尴尬与无奈……现在我们的分工更精细化，整个医疗团队的协作更紧密无间

「主诊医师负责制的推行，我有个非常深的体会就是在原有的三级医师查房制度基础上，增添了比原有更加精细、快速反应的医疗团队运作模式，构建了一个协作更为紧密无间的医疗团队。」

「过去的查房制度虽说严谨，但是有时会让我略显尴尬与无用。举个很简单的例子：我作为中级医师，凡事必须请示上级医师，请示指示再传达给住院医师，在互相传达信息过程中，请示有时在决策上略有延迟，我们的住院医实际上肩负着管理患者的主要职责，他们向我汇报后，众多关键的医疗决策我又不能直接做，而是多由上级医师承担，这就意味着我在中间几乎发挥不了什么作用。」

「面对复杂棘手的案例，或是需要MDT（多学科团队协作）介入的病例时，主诊医师也会向指导教授寻求专业建议，而我们与下级住院医师、管床医生一起协同合作共同管理住院患者，这种模式下，大家都十分乐意……当我看到那些成功康复并返回门诊复查的患者，自己详尽地掌握每一位患者的病情，极大地促进了我对疾病更深层次的了解，对病例的分析和经验的积累也大有裨益，同时也让我的价值和作用得到了充分的展现。」

贾秀珍主诊医师与指导教授李晓玲在床旁探讨治疗方案

「主诊医师负责制让我们在医疗管理的实践中实现了更为精细化的分工。以呼吸重症科室内的18张床位为例，若是由我个人全权管理，其复杂性与细致性将使得我难以在各个环节均达到当前的细致标准。但现在，无论患者的收入还是转出，我所负责的患者数量始终稳定在9个人。这种分工方式使我能够更专注于每一位患者的具体情况，从而能够更深入地了解和分析他们的病情，确保提供更为精准和有效的医疗服务。」

「现在大家都十分愿意加班，因为工作节奏的调整，使我们能够更深入地与患者和他们的家属进行交流，这也是一种独特的成就感。相较于过去，我们中级医师是较少直接与患者家属会面的，主要因信息传递存在不完善之处，我们也无法给出确切答复。现在患者方也很满意，因为他们感受到被高度重视，有管床医生负责临床、熟知病情的主诊医师耐心沟通，还有大主任作为坚实后盾。」

半年主诊经历，感到思想比以前更稳重了……非常珍惜身处于医疗水平飞速提升的这个「黄金时代」

交谈中我们得知，贾秀珍医师是2016年后才正式进入呼吸学科领域的，过去她纯粹做重症医学。

「至今，我仍旧能够清晰地回忆起王辰院士在2016年提出的『呼吸病学应与危重症医学实现捆绑式发展』的重要观点……当时，这一战略构想的提出振奋人心，也是从那年起，全国各大医院纷纷开始设立呼吸重症监护室，我也是在此背景下，从重症医学领域转向了呼吸医学。」

「过去，呼吸衰竭、ARDS等重症患者几乎全部在重症监护室（ICU）接受治疗，而呼吸科病房则相对普通。现在的情况已大为不同，呼吸科已承担起处理自身领域内的重症患者的重要职责。例如，针对新冠、甲流等引发的『白肺』患者，以及各类呼吸衰竭、包括ARDS的患者，呼吸与危重症医学科有能力救治。我甚至认为，在呼吸力学监测、肺保护等方面，我们要做得更好，因为我们专注于呼吸系统领域，能够提供更专业、更精细的医疗服务，可以将它做成强项。」

「在孙德俊教授的积极推动下，我们科室得以实施主诊医师负责制。医院为我们创造了浓厚的学习氛围，我们也不敢有丝毫懈怠。回顾这半年来的主诊经历，我深切地感受到自己的思想状态有了显著的提升，变得更加稳重。不仅是在处理人际关系和事务时，我的态度更加审慎，在分析病情和做出每个决策时都更加严谨，不再轻易下结论。」

作为「八零后」，贾秀珍医师坦言，自己赶上了医疗水平飞速提升的「黄金时代」，非常珍惜。

专家介绍

贾秀珍

内蒙古⾃治区⼈⺠医院呼吸重症副主任医师，内蒙古自治区结核病防治综合质量控制专家指导委员会成员，内蒙古康复医学会呼吸康复委员，呼和浩特市医学会呼吸病学分会委员，呼和浩特市医师协会呼吸内科医师分会委员，呼和浩特市急诊急救青年医师委员会委员。2017级专培学员。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry