2021年10月9日国家卫生健康委发布实施的《国家慢性阻塞性肺疾病高危人群早期筛查与综合干预项目》启动。

由此，三大国家级项目相互呼应，有机协同，形成合力，呼吸疾病的「防诊控治康」工作迎来前所未有的条件和机遇。湖南医药学院第一附属医院作为这三大国家级项目的参与者，深刻体会到三大项目为慢阻肺高危人群提供筛查、干预和长期随访服务，提高慢阻肺高危人群的早期发现率，提高慢阻肺患者的早诊早治率、提升基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病筛查和干预的能力、探索慢阻肺高危人群早期筛查和综合干预的适宜技术和管理模式的成效，而且体会到不仅可以使自己真正成为国家推动呼吸病防治有声有机的力量，还可以让自己的专业有更规范的提升，并能够带动一个地区的改变。

2019年1月怀化市作为「幸福呼吸」项目全国第二批8个重点示范地区之一，正式启动慢阻肺分级诊疗项目，该项目依托全国呼吸专科医联体，以湖南医药学院第一附属医院为牵头单位，湖南省卫健委及怀化市卫健委拨专款，全力推进慢阻肺分级诊疗在区域范围内各级医疗机构全覆盖，促进慢阻肺早诊早治。经过近三年的实践总结，现将一些探索性做法汇报如下：

一、奏响规范诊疗「主题曲」

通过「幸福呼吸」项目的实施，湖南医药学院第一附属医院成为湖南省重点学科，湖南省呼吸与危重症临床医疗示范基地，完成PCCM建设与验收，成为PCCM呼吸康复单修基地。2018年被授予「湖南省健康扶贫慢性阻塞性肺疾病分级诊疗同质化培训基地」大力开展慢阻肺防控的全程化管理模式,为期2个月的同质化培训，完成湖南省48家县级人民医院及社区医护人员的慢阻肺同质化培训与全程推广，共培训乡镇医护人员2000余人，项目单位肺功能培训达标率100%，熟练掌握慢阻肺诊断标准、分组、病情评估、无创机械通气的使用、吸入药的正确使用、肺康复等方面知识，掌握了慢阻肺的居家管理，为18家县级医疗机构及20家乡镇医疗机构免费发放肺功能仪及相关设备，免费安装慢阻肺全程管理软件与运行，极大减轻了管理成本。

联合怀化市鹤城区盈口乡卫生院、坨院街道第二社区卫生服务中心、城南街道第二社区卫生服务中心等开展有偿「家庭医生」签约服务，2019年怀化市鹤城区成功创建湖南省慢病防控示范区并将该模式推广到怀化市13个县市区。

项目共免费完成COPD-SQ问卷筛查31784人，肺功能检查检查24390人，以COPD-SQ分数16分为截断值，划分高危人群，即高危人群筛查率72.90%，以GOLD标准为金标准，高危人群慢阻肺诊断率为41.10%，其中吸烟及生物燃料为最高危致病因素，呼吸慢病管理平台规范管理病人4493人。发布了怀化地区慢阻肺防控白皮书，为区域范围内慢阻肺防治工作提供了重要依据。2021年，怀化市靖州县人民政府正式把慢阻肺纳入慢病管理病种，配套相关经费与医保支付政策保证项目实施。 

二、弹好科研创新「协奏曲」

为进一步实现临床带动科研，以科研促进临床的发展，湖南医药学院第一附属医院积极谋划，开展多层次科研项目申报工作。2020年，该院先后承担了「宋基金慢阻肺专项」及「国家重点研发计划——《慢阻肺早期筛查、防治及呼吸健康管理的物联网技术研究与推广》」，该项目以患者需求为导向，为患者提供健康数据、用药情况、反馈信息、个性化分析、人工随访、主动干预、专家指导等全方位的健康管理，免费为有适应症的慢阻肺患者提供智能化电子监测设备、肺功能仪，电子听诊器，用药记录器，肺康复仪及无创呼吸机等治疗设备。

课题组结合我国慢阻肺早期筛查、防治、规范化诊治与管理及急性加重期早期发现、早期诊治的现状与不足，基于物联网建立了医学技术体系的慢阻肺急性加重的预警系统和慢阻肺防控、重症慢阻肺患者居家管理与自主康复训练的全程化管理模式，并依托该体系在该地区开展了一系列临床验证和推广，完成了预定任务和考核指标，先后制定了重度患者稳定期居家管理及自主康复训练全程化管理标准，构建了慢阻肺急性加重的预警系统，并通过物联网技术进一步规范了慢阻肺急性加重期患者的管理，建立了慢阻肺急性加重与居家自主康复管理的技术标准，为慢阻肺规范化防控提供了临床实践。入组物联网管理项目的患者发生急性加重情况和住院次数明显减少，生活质量得到明显改善。患者戴老伯，今年70岁，患有慢阻肺病多年，肺功能是极重度混合性肺通气功能障碍患者，在秋冬和冬春季节交替时病情极易加重，每次急性加重期均要进行住院治疗。仅2020年，戴老伯急性发作住院达8次，病情一度危急，2021年初，他入组了物联网项目应用，到目前老人家情况有了明显好转，这让医务人员欣喜不已，「今年戴伯都还没住过院呢，上次我们回访老人家的时候，他正在外出旅行，这放在以前，以他的病情，我们根本不敢想象！」

三、吹响资源下沉「集结号」 

湖南医药学院第一附属医院呼吸与重症医学科的主任医师吴传湘至今记忆犹新，第一次在基层医疗卫生单位开展慢阻肺规范化培训时，当地许多医务人员同她交流时不无感慨：「这还是我们头一次对『慢阻肺』有了深入了解，过去很长一段时间，大家对『慢阻肺』的概念都很模糊，误以为这个病就是支气管炎、哮喘或重症感冒……你们这样的培训对我们来说太有必要了！」在随后的基层慢阻肺筛查工作中，湖医附一医院呼吸与危重症医学科专科护士刘梅同样记忆深刻：「有位医生听完培训课后，主动过来进行慢阻肺筛查，结果示重度阻塞性肺通气功能障碍，他才恍然大悟，终于知道自己为什么每逢换季就不停地咳嗽、出气不赢，而之前他一直误以为自己只是免疫力差导致的频繁感冒……」，基层医生对慢阻肺的认知的不足，就会直接导致患者错诊、漏诊，失去早期干预的最佳时机，加强慢阻肺防治工作，重在基层，难在基层。

湖南医药学院第一附属医院作为湖南省湘西片区推动县医院呼吸专科能力建设的指导医院，按照「缺什么、帮什么」的原则，该院采取专家上门一对一指导培训和接受项目单位人员短期进修，对区域内县级医疗机构开展有针对性的指导与帮扶，13个县人民医院全部独立设置了呼吸与危重病医学科，结合PCCM建设实现了呼吸专科设置全覆盖，基本做到了呼吸系统常见病、多发病不出县，建立起县治、乡管、村访的慢病管理模式。牵头组建的「湖南慢阻肺居家管理联盟」，成员单位达68家；组织编写了呼吸专科、居家管理和肺功能检查、肺康复等系列教材6册，到县级医院进行查房500余人次，疑难病例讨论100余例次，授课50余场次，指导开展支纤镜检查100余例，指导实施肺功能检查300余人次，常态化进入10多个社区开展肺康复指导。「幸福呼吸」项目怀化地区录入完整病例数1858人，占比28.9%，在全国28个试点地区排名第一；肺功能筛查人数21673人，占比7.28%，在全国28个试点地区排名第四，今年怀化地区的县级PCCM专科的达标率与优秀率在湖南省各地区排名第一。

王辰院士反复强调，现在对呼吸病规范化的诊断和治疗，在基层还有很大提升空间，比如说，有些基层医生居然还在用上个世纪八十年代早已废弃不用的老慢支词汇，对哮喘规范治疗不熟悉，对纤维化、肺栓塞不熟悉，所以，应该加强对基层医务人员的培训，以应对瞬息万变的疾病谱的变化……，在科室建设上，应以PCCM科规范化建设项目推动，规范二、三级医院PCCM科室建设，以基层规范化建设项目提升基层医疗机构呼吸病规范化“防诊控治康”的能力。在行业发展上，创建呼吸专科联合体，以「协同」推动行业新业态形成，搭建完善国家呼吸医疗质控体系，如此才能做到整齐划一，解决国内严重的非同质化医疗等问题。方略已定，关键是笃实为要，「让脚站地上、根扎进土里、以数说话、说话算数。」

字字箴言，落地有声，激励与指导我们呼吸人为「幸福呼吸」目标前行！

本文完