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背景
“现代呼吸学科架构与专科医师规范化培训明道讲坛”于 2016年11月19－20日在北京举办。来自美国加州大学圣地亚哥分校呼吸病学和危重症医学科的李京红教授在大会上做了精彩的报告。
据称专科医生压力大，在目前这种大环境下，PCCM专科医师培训更加关键。既要培养出足够的合格的临床医生，又要培养出未来的学科带头人，还要保证专科医师在培训期间以及在将来不要由于身心疲惫而产生职业倦怠，真是任重道远。
住院医师培训和专科医师培训大不同
我国从2014年起在全国统一实行住院医师规范化培训，目前正在进行专科医师培训的试点。今天谈一下美国呼吸病学和危重症医学科（PCCM）的专科医师培训和医生科学家的培养。虽然在美国“住院医师”的概念最早可追溯到19世纪, 但是那时并没有统一的规范化培训制度。美国正规的住院医师培训制度开始于20世纪中期。现在在美国的各个州，必须完成住院医师培训，才可获得医师执照。而专科医师培训，如PCCM是近20-30年才逐步完善的。
住院医师培训和专科医师培训都属于医学院毕业后教育 (Graduate Medical Education, GME)。住院医师培训 (Residency)，是医学院毕业后教育的第一步, 包括内科、外科、妇产科、儿科等等。完成住院医师培训，成为相应科室的主治医师(Attending Physician)。专科医师培训（Fellowship Training）是医学院毕业后教育的第二步。完成专科医师培训后， 成为相应专科（如 PCCM 专科培训为3年）的主治医师。美国医学专业委员会（ABMS，American Board of Medical Specialties）共有24个专业。我国在2015年成立了中国医师协会住院医师规范化培训专业委员会的28个专业委员会， 在数量上和配置上与美国相似。
住院医师和专科医师培训的不同点主要有两方面。第一：资金来源不完全一样。住培和专培的主要资金来源是美国卫生和公众服务部（The Department of Health and Human Services）的联邦医疗保险（Medicare）。联邦政府承担的款项有两种，一种是直接毕业后医学教育款项 (Direct Graduate Medical Education, DGME)，用于支付住院医师和专科医师的工资和福利。另一种是间接医学教育款项 (Indirect Medical Education, IME)，用于支付给教学医院的教学、研究以及相关人员的费用。住院医师培训资金大部分由美国联邦政府承担。而专科医师培训是在完成住院医师培训之后，培训人数少，年限长。联邦政府只支付约50％的费用，另外的50%需要培训基地解决。专科培训基地向美国国立卫生院（National Institute of Health, NIH) 申请培训基金 (National Research Service Award, NRSA) 是最常用的解决方法。NRSA分为基地的培训基金，叫 T32（Institutional Training Grant)，和个人的培训基金，叫F32（Fellowship Grant)。另外，各个基金会也提供相应的基金。这些都需要申请，不是象住院医师培训资金那样由联邦政府直接承担，旨在鼓励促进专科医师培训期间的研究培训。正因为如此，就有了住院医师和专科医师培训的第二个不同点：对科研培训的要求不同。
专科医生的成长决定着未来学科的发展
医学和科学的进展对于我们人类的影响无需赘述。举个最简单的例子，人类的平均寿命经过成千上万年衍化，一直停留在30-40岁。而在过去的50-60年中，人类的平均寿命直线上升，达到了近70岁。在很多发达的国家和地区，人类的平均寿命已经远远超过70岁。究其原因，这正是得益于医学和科学的进展。很多对人类寿命产生很大影响的发明，包括免疫接种、抗生素、致癌基因和抑癌基因、心脏手术，器官移植等等，在过去的50-60年中改写了人类的历史，也彻底改变了人类的生活。 数据显示，50% 以上的诺贝尔生理学和医学奖发给了医生科学家。
多年以来，医生科学家的贡献对提升医学院和学术型医院的学术地位起着很大的作用。在我国呼吸病学和危重症医学领域，王辰院士曾多次提出临床医生都应是研究者，科研实力决定医院品质等理念。
专科医师已经完成住院医师培训，拥有良好的临床知识和技能，又继续在专科上得到更深入的培训。他们一定是本学科未来的希望和学术带头人。从某种程度上讲，他们会决定未来学科的发展。因此，如何帮助他们成长至关重要。PCCM在学科发展上有很多优势，研究内容丰富，覆盖面积广泛，涵盖了包括呼吸疾病，危重症医学，睡眠医学，过敏和变态反应疾病，肺血管疾病，肿瘤病学等多学科的内容。医学研究的前景非常好，对医学的贡献，对人类社会的影响必定十分深远。美国绝大部分学术型医院为期三年的 PCCM专科医师培训中，包括两年的临床培训和一年科研培训。在科研培训中，选择一个合适的导师非常重要。从原则上来讲，导师要关心你，帮助你成功，要有足够的基金支持，要有既往成功培养出成功的医生科学家的历史，性格上还要合得来。
医生科学家的成长非常不容易，主要的问题是缺乏充足的研究经费。美国国立卫生院为此设立了多项基金，比如前面提到过的NRSA T32 和F32，旨在鼓励促进专科医师培训期间的研究培训。专科医师培训结束后，更有职业发展基金（Career Development Awards）， 其中K08 和 K23 是专为医生设置的，旨在鼓励促进与医学相关的基础和临床研究。
越繁忙，工作和生活的平衡就越重要
从Medscape每年统计的美国医生疲惫指数来看，危重症医学科的医生疲惫指数连年高居榜首，2016年高达 55%。呼吸病科的医生也好不到哪里去，高达 43%。这说明有50%左右的 PCCM医生感觉工作压力太大，身心疲惫。在现在这个医学信息量呈几何级增长的年代， 医生学习的知识量比20年前增加了许多。而且医生必须随时学习，才能跟上学科进展。 发达的网络，电子病历方便了工作，使医生即使在家休息时，也随时在计算机上看病历，看检查结果，开医嘱，开药方。这一切无形中增加了医生的学习压力和工作压力，结果就是医生自身的快乐和健康往往被忽略 。
怎样保持工作和生活的平衡？方法很多，比如把运动的时间安排在早上上班以前，以免一忙起来就把运动的时间挤没了；比如休假时和周末时不看工作的电子邮件；比如学会有礼貌地拒绝某些人某些事；比如只关注“大方向”，而对一些具体地“小节”不斤斤计较…… 其实，工作越繁忙，工作和生活的平衡就越重要。另外，医院也努力帮助。在美国医院里， 设有员工心理健康帮助计划 (EAP, Employee Assistant Program)，帮助医护人员疏导心理压力、平衡工作和生活。当有医患纠纷时，医院的风险管理机构 (Risk Management) 帮助医生解决问题。如果需要打官司，则由医生的行医保险 (Malpractice Insurance) 为医生出面去干涉。
总之，在目前这种大环境下，PCCM专科医师培训更加关键。既要培养出足够的合格的临床医生，又要培养出未来的学科带头人，还要保证专科医师在培训期间以及在将来不要由于身心疲惫而产生职业倦怠，真是任重道远。
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